Правильна діагностика і ерадикація Helicobacter pylori

Резюме. А також оцінка діагностичної точності нового рідкого уреазний експрес-тесту

Helicobacter pylori (H. pylori) є грамнегативної спиралевидной бактерією, яка, згідно з деякими оцінками, може бути присутнім в слизовій оболонці шлунка у приблизно 50% населення у всьому світі. Інфекція H. pylori асоціюється з різними захворюваннями шлунка, такими як виразкова хвороба, гастрит, MALT-лімфома і аденокарцинома шлунку . H. pylori є однією з трьох основних причин розвитку злоякісних новоутворень, асоційованих з інфекціями, і найбільш актуальним бактеріальним канцерогеном у всьому шлунково-кишковому тракті.

Показання до тестування пацієнтів на інфікування і призначенням антибактеріального лікування для ерадикації H. pylori чітко визначені в Маастрихтських міжнародних керівних принципах і включають в основному диспепсичні симптоми. Наявність інфекції H. pylori встановлюють на підставі використання різних інвазивних і неінвазивних тестів. Еталонним стандартом є фіброгастроскоп з біопсією і наступним гістологічним дослідженням матеріалу біопсії.

Однак специфічність класичної гістології дещо обмежена можливою присутністю Helicobacter-подібних організмів, таких як H. heilmannii, які морфологічно можуть не відрізнятися від H. pylori. Більш висока специфічність виявлення H. pylori в зразках біопсії може бути досягнута з використанням більш складних і дорогих тестів, таких як імуногістохімія, полімеразна ланцюгова реакція та ін.

Культуральная діагностика биоптата шлунка для виявлення H. pylori надає додаткову перевагу, характеризуючи антибактеріальну сприйнятливість клінічних штамів H. pylori. Однак дана процедура, яка рекомендується після двох невдалих спроб лікування з метою адаптації схеми ерадикації до індивідуальної структурі резистентності до антигелікобактерних препаратів, має головний недолік - низьку чутливість.

Неінвазивні методи діагностики не менше поширені в звичайній клінічній практиці. Це і дихальний уреазний тест, і специфічні серологічні методи, які розрізняються своєю діагностичної точністю. Деякі тести корисні в рамках оцінки успішності антибактеріальної ерадикаційної терапії, проте варто враховувати, що серология дозволяє оцінювати наявність H. pylori, але може не допускати диференціацію між перенесеної і активною інфекцією, оскільки H. pylori -специфічні IgG тест виявляється позитивним протягом деякого часу навіть після успішного лікування.

Крім зазначених методів діагностики може бути використаний швидкий уреазний тест. Основною перевагою цього типу дослідження є доступність результатів протягом від декількох хвилин до декількох годин, що дозволяє клініцистам виконувати його під час проведення або незабаром після процедури ендоскопії. Крім того, заявлена ​​його чудова діагностична точність з показниками чутливості 80-90% і специфічності більше 90%.

У зв'язку з цим вчені Австрії провели багатоцентрове сліпе клінічне обсерваційне проспективне когортне дослідження з метою оцінки діагностичної точності цього нового рідкого уреазний експрес-тесту серед пацієнтів, які не приймали ерадикаційної терапію і не проходили процедуру гастроскопії раніше. Результати цієї роботи опубліковані 22 грудня 2017 року в журналі «Gut Pathogens».

Відзначається, що прийом інгібіторів протонної помпи був припинений за 2 тижні до початку дослідження. Гистоморфологические оцінка проводилася з використанням класичного фарбування гематоксиліном і еозином, а також модифікованого - по Гімзою, при цьому патоморфології не мали ніяких даних про пацієнтів.

З січня 2015 по січень 2016 року в цьому дослідженні взяли участь 183 пацієнта (54 чоловічої статі і 129 - жіночої, у віці від 18 до 92 років). Показаннями до гастроскопії стали біль у верхній частині живота (38%), рефлюксна симптоми (25%), а також скринінг на злоякісні новоутворення (15%) і дисфагія (5%). Рідкісні причини включали підозри на целіакію (3%), синдром подразненого кишечника (3%), шлунково-кишкові кровотечі (3%). Ендоскопія виявила патологічні зміни в 149 (81%) з 183 випадків, які в основному були представлені гастритом (59%) і гастроезофагеальної рефлюксної хворобою (27%). Виразкові дефекти були виявлені у 4% учасників, а злоякісні новоутворення - в 2% випадків.

Оцінка біопсії з антрума і тіла шлунка з використанням гістології показала наявність хелікобактерподобних мікроорганізмів в 41 (22%) з 183 випадків. Тестування зразків біопсії з використанням швидкого уреазний тест продемонструвало позитивний результат в 44 (24%) з 183 випадків. Результати випробувань були конгруентними в 168 з 183 зразків. Відзначається, що 9 (6%) з 142 гістологічно негативних результатів виявилися позитивними в рамках швидкого уреазний тест, а 6 (15%) з 41 гістологічно позитивних зразків показали негативний результат при уреазний тест. Чутливість уреазний експрес-тесту виявилася на рівні 85%, а специфічність склала 94%, позитивна прогностична значущість - 80%, а негативна - 96%.

Як повідомляють дослідники, частота виявлення хелікобактерподобних мікроорганізмів, згідно гістологічним дослідженням, склала 22%, що можна порівняти з попередніми даними про поширеність інфікування H. pylori в Австрії, а швидкий рідкий уреазний тест продемонстрував відмінну специфічність і дуже хорошу чутливість в рамках цієї вивчення, що відповідає результатами раніше проведених досліджень цього діагностичного інструменту.

Раніше були вивчені фактори, що впливають на діагностичну точність швидкого уреазний тест. Одним з них є низька щільність збудника в слизовій оболонці шлунка, що може привести до хибнонегативних результатів. Це може бути пов'язано з неповною або неефективною ерадикаційної терапією або, наприклад, якщо вона взагалі не застосовувалася раніше, як в цьому дослідженні, оскільки пацієнти з антибіотикотерапією щодо H. pylori в анамнезі не були допущені до участі. Крім того, прогресування запалення, викликаного H. pylori, і виражені дистрофічні зміни аж до атрофії слизової оболонки шлунка можуть приводити до зменшення кількості виявлених бактерій, особливо в антральному відділі шлунка.

З метою отримання більш достовірних даних фрагменти слизової оболонки були взяті з різних відділів шлунка, включаючи як антрум, так і тіло, що також відображає еталонний стандарт забору матеріалу біопсії під час проведення фіброгастроскопії для подальшого гістологічного дослідження. Іншим фактором, який може впливати на діагностичну точність швидкого уреазний тест, є гіпохлоргідрія, зазвичай спостерігається у осіб, що приймають інгібітори протонної помпи. Цей стан може призвести до хибнопозитивних результатів, оскільки інші мікроорганізми з уреазной активністю можуть також колонізувати слизову оболонку шлунка. Саме з цих міркувань дослідники призупинили прийом препаратів цієї групи за 2 тижні до ендоскопії. Нарешті, повідомляється, що кровотеча може привести до хибнонегативних результатів, але в жодного з пацієнтів в цьому дослідженні не виявлено ознаки активного шлунково-кишкової кровотечі під час ендоскопічного дослідження верхніх відділів шлунково-кишкового тракту.

На думку авторів дослідження, швидкий рідкий уреазний тест перевершує альтернативний дихальний його варіант, оскільки він вигідно доповнює традиційний процес забору матеріалу біопсії в ході фиброгастродуоденоскопии. До того ж він простий в застосуванні, безпечний, не кажучи вже про його швидких результатах. Проте в світлі отриманих результатів та з урахуванням попередніх клінічних рекомендацій, при прийнятті рішення про призначення специфічної антигелікобактерної терапії завжди слід враховувати ймовірність інфікування H. pylori згідно з даними ендоскопії з білим світлом і клінічними даними.

У разі нечіткої клінічної картини і негативного результату швидкого уреазний тест перед прийняттям рішення про призначення лікування слід також розглянути можливість проведення інших методів досліджень для виявлення H. pylori, таких як гістологічний. Дотримуючись цієї концепції, ерадикаційної терапії повинна бути почата після позитивного результату швидкого уреазний тест у пацієнтів з типовими клінічними симптомами і з урахуванням візуалізаціонних ендоскопічних доказів, в той час як антигелікобактерної терапії може бути відстрочена до отримання результатів гістологічного дослідження, якщо ендоскопія не виявляється патологічних змін, а швидкий уреазний тест дає негативний результат.

На закінчення автори прийшли до висновків, що вивчений швидкий рідкий уреазний тест має високу діагностичної точністю щодо виявлення H. pylori. Однак дослідники вважають, що результати цього експрес-тесту у всіх випадках повинні бути інтерпретовані відповідно до клінічної та ендоскопічної картиною до прийняття рішення про призначення антихелікобактерної ерадикаційної терапії .

• Dolak W., Bilgilier C., Stadlmann A. et al. (2017) A multicenter prospective study on the diagnostic performance of a new liquid rapid urease test for the diagnosis of Helicobacter pylori infection. Gut Pathog., 9: 78.

Олег Мартишін