Гестаційний цукровий діабет при вагітності
- Патофізіологія наслідки гестаційного цукрового діабету і вплив на плід
- Фактори ризику ГСД
- Діагностика гестаційного цукрового діабету: показники і норма
- 1 фаза
- Ведення пацієнток з ГСД
- Показання до інсулінотерапії, рекомендації Російського національного консенсусу
- Лікування гестаційного цукрового діабету у вагітних: підбір фармакотерапії
Марина Поздеева про порушення толерантності до глюкози, маніфестує під час вагітності і про те, чому виникає гестаційний цукровий діабет
Близько 7% всіх вагітностей ускладнюються гестаційним цукровим діабетом (ГСД), що становить понад 200 тисяч випадків в світі щорічно [1]. Поряд з артеріальною гіпертензією і передчасними пологами ГСД відноситься до найбільш частих ускладнень вагітності [2].
- Ожиріння підвищує ризик розвитку гестаційного цукрового діабету при вагітності як мінімум в два рази.
- Глюкозотолерантний тест повинен проводитися всім вагітним на 24-28 тижні вагітності.
- Якщо рівень глюкози в плазмі натще перевищує 7 ммоль / л, говорять про розвиток манифестного цукрового діабету.
- Пероральні цукрознижувальні препарати при ГСД протипоказані.
- ГСД не рахується показанням до планового кесаревого розтину і тим більше до дострокового розродження.
Патофізіологія наслідки гестаційного цукрового діабету і вплив на плід
Починаючи з самих ранніх термінів вагітності плід і формується плацента мають потребу у великій кількості глюкози, яка безперервно подається до плоду за допомогою білків-транспортерів. У зв'язку з цим утилізація глюкози при вагітності значно прискорюється, що сприяє зниженню її рівня в крові. Вагітні жінки мають тенденцію до розвитку гіпоглікемії між прийомами їжі і під час сну, так як плід отримує глюкозу постійно.
Чим небезпечний гестаційний цукровий діабет при вагітності для дитини і матері:
У міру прогресування вагітності чутливість тканин до інсуліну неухильно знижується, і концентрація інсуліну компенсаторно збільшується [3]. У зв'язку з цим підвищується базальний рівень інсуліну (натще), а також концентрація стимульованого за допомогою глюкозотолерантного тесту інсуліну (перша і друга фази інсулінового відповіді). Зі збільшенням гестаційного терміну підвищується і елімінація інсуліну з кровотоку.
При недостатньому виробленні інсуліну у вагітних розвивається гестаційний цукровий діабет, який характеризується підвищеною инсулинорезистентностью. Крім того, для ГСД характерно збільшення вмісту проінсуліну в крові, що свідчить про погіршення функції бета-клітин підшлункової залози.
Фактори ризику ГСД
Оцінка ризику розвитку ГСД повинна проводитися ще під час першого візиту вагітної жінки до акушера-гінеколога з приводу вагітності. Існують фактори, які збільшують ризик розвитку ГСД принаймні вдвічі [4], це:
- надлишкова маса тіла і ожиріння (індекс маси тіла (ІМТ) вище 25 кг / м2 і вище 30 кг / м2);
- збільшення маси тіла після 18 років на 10 кг;
- вік вагітної старше 40 років (у порівнянні з жінками у віці 25-29 років);
- приналежність до монголоїдної раси (в порівнянні з європеоїдної).
Крім того, ймовірність ГСД підвищують куріння, малорухливий спосіб життя, генетична схильність до цукрового діабету (ЦД) 2-го типу. В останні роки з'явилася інформація, яка свідчить, що низькорослість може бути асоційована з ГСД [5]. Більш висока ймовірність розвитку інсулінорезистентності під час вагітності у жінок з порушеною толерантністю до глюкози (НТГ); пацієнток, які страждають синдромом полікістозних яєчників, а також на артеріальну гіпертензію [4].
Виділяють і фактори ризику, пов'язані з перебігом вагітності. Так, ймовірність розвитку ГСД значно збільшується при багатоплідній вагітності (в два рази при вагітності двійнятами і в 4-5 разів - трійнею), а також при швидкій набирання ваги під час вагітності. Застосування бета-блокаторів або кортикостероїдів для запобігання загрози передчасних пологів підвищує ризик ГСД на 15-20% і більше [4].
До факторів ризику ГСД, пов'язаним з акушерським анамнезом, відносяться:
- ГСД при попередніх вагітностях;
- глюкозурія (під час справжньої або попередньої вагітності);
- великий плід в анамнезі і / або гідрамніон;
- мертвонародження в анамнезі.
Що не можна при гестаційному цукровому діабеті? При ГСД необхідно обмежити кількість споживаної енергії за добу. Зміни в раціоні повинні бути спрямовані на перехід до дробовому харчуванню (наприклад, три основних прийому їжі і три «перекусу»). Вуглеводи повинні складати не більше 50% раціону, з вмістом жирів і білків по 25%.
Згідно зі стандартами Американської діабетичної асоціації 2013 года [6] жінку відносять до категорії високого ризику розвитку ГСД при виявленні у неї хоча б одного з критеріїв: ожиріння; обтяжена спадковість; ГСД в анамнезі; глюкозурія; синдром полікістозних яєчників в анамнезі.
Про низький ризик розвитку ГСД кажуть, якщо жінка відповідає всім нижчеперелічених критеріям: вік молодше 25 років; нормальну вагу до вагітності; приналежність до етнічної групи з низькою ймовірністю розвитку СД; відсутність родичів першої лінії, які страждають СД; відсутність НТГ в анамнезі; відсутність обтяженого акушерського анамнезу.
Жінки, які не потрапляють в категорію високого і низького ризику, мають помірний ризик розвитку ГСД.
Діагностика гестаційного цукрового діабету: показники і норма
У 2012 році експерти Російської асоціації ендокринологів та експерти Російської асоціації акушерів-гінекологів взяли Російський національний консенсус «Гестаційний цукровий діабет: діагностика, лікування, післяпологове спостереження» (далі - Російський національний консенсус). Згідно з цим документом ГСД виявляють наступним чином:
1 фаза
при першому зверненні вагітної
- глюкоза плазми крові натще, або
- глікірованний гемоглобін (методика, сертифікована відповідно до National Glycohemoglobin Standartization Program NGSP і стандартизована відповідно до референсними значеннями, прийнятими в DCCT - Diabetes Control and Complications Study), або
- глюкоза плазми в будь-який час дня незалежно від прийому їжі.
2 фаза
на 24- 28-му тижні вагітності
- Всім вагітним, в тому числі і тим, у яких не було виявлено відхилень у вуглеводному обміні на ранніх термінах, проводиться пероральний глюкозотолерантний тест (ПГГТ) на 24-28 тижні вагітності. Оптимальний термін - 24-26 тижнів, однак ПГТТ може бути проведено аж до 32 тижня гестації.
У різних країнах ПГТТ проводять з різною глюкозной навантаженням. Інтерпретація результатів також може дещо відрізнятися.
У Росії ПГТТ проводять з 75 г глюкози, а в США і багатьох країнах ЄС діагностичним стандартом визнаний тест з 100 г глюкози. Американська діабетична асоціація підтверджує, що і перший, і другий варіант ПГТТ мають однакову діагностичну цінність [6].
Згідно Російському національному консенсусу в РФ критерієм для постановки діагнозу гестаційний цукровий діабет служать показники вмісту глюкози в плазмі натще більше 7 ммоль / л, а через 2 години після глюкозной навантаження більш-одно 7,8 ммоль / л [7].
Інтерпретацію ПГТТ можуть проводити ендокринологи, акушери-гінекологи і терапевти. Якщо результат тесту свідчить про розвиток манифестного СД, вагітна негайно направляється для ведення до ендокринолога.
Ведення пацієнток з ГСД
Протягом 1-2 тижнів після установки діагнозу пацієнтці показано спостереження акушерами-гінекологами, терапевтами, лікарями загальної практики.
Правила проведення перорального глюкозотолерантного тесту (ПГТТ)
- Тест проводиться на тлі звичайного харчування. Принаймні протягом трьох днів до дослідження в день повинно надходити не менше 150 г вуглеводів.
- Останній перед дослідженням прийом їжі повинен містити принаймні 30-50 г вуглеводів.
- Тест проводять натщесерце (8-14 годин після прийому їжі).
- Пити воду перед проведенням аналізу не забороняється.
- В ході дослідження не можна палити.
- Під час проведення тесту пацієнтка повинна сидіти.
- По можливості напередодні і під час дослідження необхідно виключити прийом препаратів, здатних змінювати рівень глюкози в крові. До них відносяться полівітаміни і препарати заліза, до складу яких входять вуглеводи, а також кортикостероїди, бета-блокатори, бета-адреноміметики.
- Не слід проводити ПГТТ:
- при ранньому токсикозі вагітних;
- при необхідності в суворому постільному режимі;
- на тлі гострого запалення;
- при загостренні хронічного панкреатиту або синдромі резецированного шлунка.
Рекомендації для вагітної з виявленими ГСД згідно Російському національному консенсусу:
Індивідуальна корекція раціону в залежності від маси тіла і росту жінки. Рекомендується повністю виключити легкозасвоювані вуглеводи і обмежити кількість жирів. Їжа повинна розподілятися рівномірно на 4-6 прийомів. У помірних кількостях можуть бути використані некалорійні підсолоджувачі.
Для жінок з ІМТ> 30 кг / м2 середньодобовий калораж повинен бути знижений на 30-33% (приблизно 25 ккал / кг в день). Доведено, що такий захід дозволяє зменшити гіперглікемію і рівень тригліцеридів плазми [12].
- Аеробні фізичні навантаження: ходьба не менш 150 хвилин в тиждень, плавання.
- Самоконтроль основних показників:
- рівень глюкози в капілярної крові натще, перед їжею і через 1 годину після їжі;
- рівень кетонових тіл в сечі вранці натщесерце (перед сном або в нічний час рекомендується додатково приймати вуглеводи в кількості близько 15 г при кетонурии або кетонемії);
- артеріальний тиск;
- ворушіння плода;
- маса тіла.
Крім того, пацієнтці рекомендується вести щоденник самоконтролю і харчовий щоденник.
Показання до інсулінотерапії, рекомендації Російського національного консенсусу
Препарати сульфонілсечовини (глібенкламід, глімепірид) проникають через плацентарний бар'єр і можуть надавати тератогенна дія, тому не застосовуються при ГСД.
- Неможливість досягнення цільового рівня глюкози в плазмі крові
- Ознаки діабетичної фетопатії по УЗД (непряме свідчення хронічної гіперглікемії [13])
- УЗД-ознаки діабетичної фетопатії плода:
- великий плід (діаметр живота більше або дорівнює 75 процентиль);
- гепатоспленомегалия;
- кардіомегалія і / або кардиопатия;
- двоконтурний головки;
- набряк і потовщення підшкірно-жирового шару;
- потовщення шийної складки;
- вперше виявлене або наростаюче багатоводдя при наявності точного діагнозу ГСД (в разі якщо інші причини виключені).
При призначенні інсулінотерапії вагітну ведуть спільно ендокринолог (терапевт) і акушер-гінеколог.
Лікування гестаційного цукрового діабету у вагітних: підбір фармакотерапії
Контролювати ГСД допомагає модифікація способу життя, зокрема, підвищення фізичних навантажень. Клітини м'язової тканини спочатку використовують запаси глікогену для отримання енергії, проте у міру підвищення активності вони змушені споживати глюкозу сироватки крові, завдяки чому її рівень падає. Фізичні вправи сприяють також підвищенню чутливості м'язових клітин до інсуліну. У довгостроковій перспективі фізична активність знижує ризик розвитку ГСД при повторних вагітностях.
Пероральні гіпоглікемічні препарати під час вагітності та лактації протипоказані!
Всі препарати інсуліну відповідно до рекомендацій Американської асоціації з контролю за харчовими продуктами і лікарськими препаратами FDA розділені на дві групи:
- категорія В (несприятливий вплив на плід не виявлено в дослідженнях на тварин, адекватні і контрольовані дослідження на вагітних не проводилися);
- категорія С (несприятливий вплив на плід було виявлено в дослідженнях на тварин, дослідження на вагітних не проводилися).
Відповідно до рекомендацій Російського національного консенсусу:
- всі препарати інсуліну для вагітних повинні призначатися з неодмінним зазначенням торговельної назви;
- госпіталізація при виявленні ГСД не обов'язкова і залежить від наявності акушерських ускладнень;
- ГСД не рахується показанням до планового кесаревого розтину або дострокового розродження.
Список джерел
- Mellitus D. Diagnosis and classification of diabetes mellitus // Diabetes care. 2005; Т.28: С. S37.
- Willhoite M. B. et al. The impact of preconception counseling on pregnancy outcomes: the experience of the Maine diabetes in pregnancy program. Diabet Care 1993; 16: 450-455.
- Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL. Obstetrics: normal and problem pregnancies. New York: Churchill Livingstone; 2002.
- Schmidt M. I. et al. Prevalence of gestational diabetes mellitus-do the new WHO criteria make a difference? Diabet Med 2000; 17: 376-380.
- Ogonowski J., Miazgowski T. Are short women at risk for gestational diabetes mellitus? // European Journal of Endocrinology 2010 року; Т.162: № 3 - С.491-497.
- American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes - 2013. Diabetes Care. Jan 2013. 36 Suppl 1: S11-S66.
- Краснопільський В. І., Дідів І. І., Сухих Г. Т. Російський національний консенсус «Гестаційний цукровий діабет: діагностика, лікування, післяпологове спостереження» // Цукровий діабет. 2012; № 4.
- World Health Organization. Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications. Part 1: Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. WHO / NCD / NCS / 99.2 ed. Geneva: World Health Organization; 1999.
- American College of Obstetricians and Gynecologists. Screening and diagnosis of gestational diabetes mellitus. Committee Opinion No. 504. Obstetrics & Gynecology 2011 року; 118: 751-753.
- Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Canadian Journal of Diabetes 2008; 32 (Suppl 1).
- International Association Of Diabetes And Pregnancy Study Groups Consensus Panel. International association of diabetes and pregnancy study groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care2010; 33 (3): 676-682.
- Franz M. J. et al. Nutrition principles for the management of diabetes and related complications (Technical Review). Diabetes Care 1994 17: 490-518.
- Schaefer-Graf UM, Wendt L, Sacks DA, Kilavuz Ö, Gaber B, Metzner S, Vetter K, Abou-Dakn M. How many sonograms are needed to reliably predict the absence of fetal overgrowth in gestational diabetes mellitus pregnancies? Diabetes Care. 2011 Jan; 34 (1): 39-43.
Prevalence of gestational diabetes mellitus-do the new WHO criteria make a difference?
Are short women at risk for gestational diabetes mellitus?
How many sonograms are needed to reliably predict the absence of fetal overgrowth in gestational diabetes mellitus pregnancies?