Ожиріння при цукровому діабеті: як ефективно зменшити масу тіла

1. Оцінка надлишкової маси тіла та ожиріння
2. Дієта, фізична активність і поведінкова терапія
3. Втручання в спосіб життя
4. фармакотерапія
5. антігіперглікеміческого терапія
6. Конкомінантние лікарські засоби
7. Схвалені лікарські засоби для зменшення маси тіла
8. метаболічна хірургія
9. Побічні ефекти метаболічної хірургії

Резюме. «Стандарти медичної допомоги при цукровому діабеті» Американської діабетичної асоціації

Є переконливі і послідовні докази того, що ефективний менеджмент ожиріння може сповільнити прогресування преддиабета до цукрового діабету 2-го типу і бути вкрай корисним при лікуванні пацієнтів з цукровим діабетом 2-го типу. Показано, що у пацієнтів з надмірною масою тіла або ожирінням і на цукровий діабет 2-го типу помірне і стійке зменшення маси тіла покращує глікемічний контроль і зменшує потребу в антігіперглікеміческого лікарські засоби. Результати окремих досліджень показали, що у пацієнтів з ожирінням і цукровим діабетом 2-го типу більш екстремальне дієтичне обмеження надходить енергії при прихильності дуже низькокалорійних дієт може сприяти зниженню рівня глікозильованого гемоглобіну до <6,5% (48 ммоль / моль) і глюкози в крові натщесерце до <126 мг / дл (7,0 ммоль / л) навіть при відсутності фармакологічної терапії або інших втручань. Поліпшення показників глікемії, викликане зменшенням маси тіла, найчастіше відбувається на ранній стадії розвитку цукрового діабету 2-го типу, коли обумовлена ​​ожирінням резистентність до інсуліну призводить до розвитку оборотної дисфункції бета-клітин підшлункової залози, але здатність до секреції інсуліну залишається відносно збереженою.

Щорічно (або частіше при необхідності) члени мультидисциплінарного експертного Комітету з професійної практиці Американської діабетичної асоціації (American Diabetes Association (ADA) Professional Practice Committee) займаються оновленням «Стандартів медичної допомоги при цукровому діабеті» ( «Standards of Medical Care in Diabetes») - комплексного документа, що регламентує всебічний підхід до профілактики та менеджменту пацієнтів з цукровим діабетом і преддиабетом. Метою одного з розділів цих стандартів є надання заснованих на доказах рекомендацій щодо дієтичних, фармакологічних та хірургічних втручань в рамках менеджменту ожиріння як частини комплексного лікування пацієнтів з гіперглікемією при цукровому діабеті 2-го типу. Результати цієї роботи опубліковані в січні 2018 року в журналі «Diabetes Care» ADA.

Оцінка надлишкової маси тіла та ожиріння

Рекомендується розраховувати і документувати індекс маси тіла в медичній карті пацієнта при кожній консультації з лікарем. При цьому слід враховувати певні етнічні особливості пацієнтів, так як для окремих рас порогові значення індексу маси тіла можуть бути більш суворими. Слід пояснювати пацієнтам, що надлишкова маса тіла і ожиріння не тільки погіршують перебіг цукрового діабету, але і підвищують ризик розвитку серцево-судинних захворювань і смертності від усіх причин. Клініцист повинен оцінити готовність кожного пацієнта до досягнення зменшення маси тіла і спільно визначити цілі і стратегії втручання. Ці стратегії полягають в основному в індивідуальній дієті, підвищенні фізичної активності, фармакологічної і поведінкової терапії, а також метаболічної хірургії. Слід уточнити, що застосування лікарських засобів або хірургічний підхід можуть бути призначені ретельно відібраним пацієнтам і тільки в якості доповнення до дієти, фізичної активності та поведінкової терапії.

Дієта, фізична активність і поведінкова терапія

рекомендації:

1. Дієта, фізична активність і поведінкова терапія, спрямовані на досягнення зменшення маси тіла на> 5% від початкового показника, повинні бути призначені пацієнтам з надлишковою масою тіла або ожирінням і цукровим діабетом 2-го типу, готовим до досягнення цільових значень.

2. Такі втручання повинні бути високої інтенсивності (≥16 сеансів протягом 6 міс) і зосереджуватися на дієті, фізичної активності та поведінкових стратегіях для досягнення енергетичного дефіциту 500-750 ккал / сут.

3. Дієти повинні бути індивідуалізовані, оскільки ті, які забезпечують один і той же обмеження калорійності, але відрізняються вмістом білків, вуглеводів і жирів, однаково ефективні для досягнення зменшення маси тіла.

4. Пацієнтам, які досягають короткострокових цілей щодо зменшення маси тіла, слід призначати довгострокові (≥1 року) комплексні програми її підтримки. Такі програми повинні мати на увазі як мінімум щомісячний контакт пацієнта і лікаря і заохочувати постійний моніторинг маси тіла (щотижня або частіше), безперервне дотримання дієти зі зниженою калорійністю і високий рівень фізичної активності (200-300 хв / тиждень) пацієнта.

5. Для досягнення зменшення маси тіла більш ніж на 5% короткострокові (3-місячні) втручання, які полягають в дуже низькокалорійних дієтах (≤800 ккал / добу) і загальних модифікаціях харчування, можуть бути призначені для спеціально відібраних пацієнтів навченими фахівцями в галузі надання медичної допомоги з ретельним медичним наглядом. Для підтримки досягнутого ефекту такі програми повинні включати довгострокове всебічне консультування щодо зменшення маси тіла.

У пацієнтів з надлишковою масою тіла або ожирінням і цукровим діабетом 2-го типу при недостатньому гликемическом контролі, контролі рівня артеріального тиску і ліпідів в крові, а також (і / або) іншими захворюваннями, пов'язаними з ожирінням , Зміни способу життя, що призводять до помірного і сталого зменшення маси тіла, викликають клінічно значиме зниження рівня глюкози, глікозильованого гемоглобіну і тригліцеридів в крові. Більш значне зменшення маси тіла передбачає ще більші переваги, включаючи зниження артеріального тиску, поліпшення показників холестерину ліпопротеїнів високої і низької щільності в крові, а також зниження потреби в ліках для контролю рівня глюкози і ліпідів у крові, артеріального тиску.

Незважаючи на те що результати одного з великих досліджень не продемонстрували, що інтенсивне втручання в спосіб життя зменшує кількість серцево-судинних подій у осіб з надлишковою масою тіла або ожирінням і цукровим діабетом 2-го типу, вони показали, що досягнення і підтримання довгострокового зменшення маси тіла у таких пацієнтів є реально здійсненними. Учасники, рандомизированно розподілені в групу інтенсивного контролю способу життя, досягли еквівалентного контролю факторів ризику, але при цьому їм було потрібно менша кількість антігіперглікеміческого, антігіперліпідеміческіх і антигіпертензивних лікарських засобів в порівнянні з випробуваними когорти стандартного контролю. Більш того, аналіз результатів цього дослідження показав, що у пацієнтів як з адекватним, так і з поганим контролем цукрового діабету , Але при хорошому самопочутті, значно зменшується кількість серцево-судинних подій при інтенсивному контролі способу життя за період спостереження. Вторинний аналіз безлічі великих досліджень, які вивчають серцево-судинні наслідки, продемонстрував інші переваги зменшення маси тіла, включаючи поліпшення рухливості, фізичної та сексуальної активності, а також якості життя, пов'язаного зі здоров'ям.

Втручання в спосіб життя

Зменшення маси тіла може бути досягнуто за допомогою спеціальних програм модифікації способу життя , Які мають на увазі створення дефіциту енергії на рівні 500-750 ккал / сут або забезпечують надходження приблизно 1200-1500 ккал / добу для жінок і 1500-1800 ккал / добу для чоловіків з поправкою на вихідну масу тіла пацієнта. Незважаючи на те що переваги можуть спостерігатися при зменшенні маси тіла на 5%, оптимальний показник становить 7%. Відзначається, що дієтичні патерни можуть відрізнятися в залежності від вмісту білків, жирів і вуглеводів, проте вони в будь-якому випадку ефективні, якщо створюють достатній дефіцит енергії. Проте модифікація раціону харчування, проведена відповідним фахівцем при ретельному моніторингу пацієнта, може бути ще більш ефективною, однак вона повинна враховувати стан здоров'я пацієнта і його переваги. Варто розуміти, що відновлення маси тіла після припинення дуже низькокалорійних дієт відбувається набагато швидше в порівнянні з інтенсивними поведінковими втручаннями в спосіб життя, якщо не передбачена довгострокова комплексна програма по зменшенню маси тіла.

фармакотерапія

рекомендації:

1. При виборі антігіперглікеміческого лікарських засобів для пацієнтів з надлишковою масою тіла або ожирінням при цукровому діабеті 2-го типу слід звернути особливу увагу на вплив цих препаратів на масу тіла пацієнта.

2. По можливості слід звести до мінімуму застосування лікарських засобів, пов'язаних зі збільшенням маси тіла, в рамках менеджменту коморбідних станів.

3. Лікарські засоби для зменшення маси тіла можуть бути ефективними в якості доповнення до дієти, підвищеної фізичної активності і поведінковому консультування для окремих пацієнтів з цукровим діабетом 2-го типу і індексом маси тіла ≥27 кг / м2. При цьому слід зіставляти потенційні переваги і ризики застосування таких лікарських засобів.

4. Якщо результатом застосування цих лікарських засобів є зменшення маси тіла <5% через 3 міс або в будь-який момент виникають якісь проблеми з безпекою або переносимість препарату, слід припинити його застосування та розглянути альтернативні лікарські засоби або підходи до терапії.

антігіперглікеміческого терапія

При оцінці фармакологічного підходу до менеджменту пацієнтів з надлишковою масою тіла або ожирінням при цукровому діабеті 2-го типу клініцисти повинні перш за все розглянути їх вибір препаратів, що знижують рівень глюкози в крові. Слід віддавати перевагу лікарським засобам, що зменшує або що не впливає на масу тіла пацієнта, якщо це можливо. Фармакологічними агентами, пов'язаними зі зменшенням маси тіла, є метформін, інгібітори альфа-глюкозидази, інгібітори натрій-глюкозного котранспортера 2-го типу, агоністи глюкагоноподобного пептиду-1, аміліноміметікі. Інгібітори діпептіділпептідази-4, по всій видимості, є нейтральними щодо маси тіла. При цьому інсулін, тіазолідиндіони і препарати, що стимулюють секрецію інсуліну, асоційовані зі збільшенням маси тіла. Згідно з недавнім метааналізу 227 рандомізованих контрольованих досліджень антігіперглікеміческого методів лікування при цукровому діабеті 2-го типу зміни рівня глікозильованого гемоглобіну в крові не пов'язані з вихідним індексом маси тіла. Це вказує на те, що пацієнти з ожирінням можуть отримувати ті ж переваги від менеджменту цукрового діабету , Що і пацієнти з нормальною масою тіла.

Конкомінантние лікарські засоби

Клініцисти повинні ретельно аналізувати супутню медикаментозну терапію пацієнта і, по можливості, зводити до мінімуму застосування або пропонувати альтернативні варіанти лікарських засобів, що сприяють збільшенню маси тіла. Препаратами, асоційованими зі збільшенням маси тіла, є атипові антипсихотики, антидепресанти (в тому числі трициклічні, селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну, інгібітори моноаміноксидази), глюкокортикоїди, оральні контрацептиви з прогестинами, антиконвульсанти, а також ряд антигістамінних і антихолінергічних препаратів.

Схвалені лікарські засоби для зменшення маси тіла

Управління з контролю за продуктами харчування і лікарськими засобами Сполучених Штатів Америки (US Food and Drug Administration - FDA) схвалило ряд препаратів для коротко- і довгострокового менеджменту маси тіла. При цьому препарати для короткочасного (кілька тижнів) застосування рекомендовані в якості доповнення до заходів щодо зменшення маси тіла і поведінкової модифікації способу життя. П'ять препаратів для зменшення маси тіла (або комбінованих препаратів) схвалені FDA для довгострокового застосування у пацієнтів з індексом маси тіла ≥27 кг / м2 і одним або декількома пов'язаними з ожирінням супутніми захворюваннями (наприклад цукровий діабет 2-го типу, артеріальна гіпертензія і дисліпідемія) і пацієнтів з індексом маси тіла ≥30 кг / м2, які мотивовані на зменшення маси тіла. Підставою для призначення лікарських засобів, що сприяють зменшенню маси тіла, є необхідність допомоги пацієнтам більш послідовно дотримуватися низькокалорійних дієт і зміцнити зміни способу життя, включаючи фізичну активність.

Клініцисти повинні бути інформовані про таких лікарських засобах та збалансувати потенційні переваги успішного зменшення маси тіла і можливі ризики медикаментозного лікування для кожного пацієнта. Слід уточнити, що такі препарати протипоказані вагітним і жінкам, які планують завагітніти. Ефективність та безпечність фармакологічної терапії слід оцінювати не рідше одного разу на місяць протягом перших 3 місяців лікування. Якщо результат лікування є недостатнім (зменшення маси тіла <5% від початкового показника) через 3 місяці застосування препаратів або в будь-який момент виникають будь-які проблеми з безпекою або переносимість лікарських засобів, слід припинити їх застосування і розглянути альтернативні препарати або підходи до терапії . Загалом, фармакологічне лікування пацієнтів з ожирінням часто обмежується низькою прихильністю, помірної ефективністю, побічними ефектами і відновленням маси тіла після припинення лікування.

метаболічна хірургія

рекомендації:

1. Метаболічна хірургія повинна бути рекомендована в якості варіанту лікування при цукровому діабеті 2-го типу відповідним кандидатам на оперативне втручання (індекс маси тіла ≥40 кг / м2 в загальній популяції; ≥37,5 кг / м2 у осіб азіатського походження), незалежно від рівня глікемічного контролю або складності режимів зниження рівня глюкози в крові, а також дорослим пацієнтам з індексом маси тіла 35,0-39,9 кг / м2 (32,5-37,4 кг / м2 у осіб азіатського походження) і неадекватним контролем гіперглікемії, незважаючи на спосіб життя і оптимальну медичну терапію.

2. Метаболічна хірургія повинна розглядатися як варіант лікування дорослих осіб з цукровим діабетом 2-го типу і індексом маси тіла 30,0-34,9 кг / м2 (27,5-32,4 кг / м2 у осіб азіатського походження), якщо гіперглікемія неадекватно контролюється, незважаючи на оптимальний медичний контроль із застосуванням пероральних або ін'єкційних препаратів (в тому числі інсуліну).

3. Метаболічна хірургія повинна реалізовуватися в великих медичних центрах мультидисциплінарними командами, які мають знання та досвід менеджменту в області цукрового діабету і шлунково-кишкової хірургії.

4. Слід проводити довгостроковий і регулярний моніторинг статусу харчування і надходження мікронутрієнтів, а також підтримку модифікації способу життя пацієнтів після оперативного втручання у відповідності з керівними принципами післяопераційного менеджменту при метаболічної хірургії національних і міжнародних професійних товариств.

5. Особи, спрямовані на метаболічну хірургію, повинні пройти всебічну оцінку психічного здоров'я. Оперативне втручання повинно бути відкладено для пацієнтів, які зловживають алкоголем або психоактивними речовинами, з вираженою депресією, суїцидальними ідеями або іншими психічними захворюваннями до повного усунення таких патологічних станів.

6. Пацієнти, спрямовані на хірургічне лікування, повинні пройти оцінку потреби у наданні психіатричної допомоги, щоб допомогти їм пристосуватися до медичних та психосоціальних змін після оперативного втручання.

Відзначається, що деякі гастроінтестинальні хірургічні втручання, включаючи часткову гастректомію або баріатричні процедури, сприяють різкому і довгострокового поліпшення перебігу цукрового діабету 2-го типу. З урахуванням масштабів і швидкості настання ефекту гастроинтестинальной хірургії щодо гіперглікемії і експериментальних доказів того, що перебудови в шлунково-кишкової анатомії аналогічні таким при деяких метаболічних процедурах, які безпосередньо впливають на гомеостаз глюкози, гастроінтестинальні втручання запропоновані в якості лікування пацієнтів з цукровим діабетом 2 го типу і в цьому контексті іменуються «метаболічної хірургією».

В даний час накопичено значну кількість доказів, в тому числі на підставі даних і результатів численних рандомізованих контрольованих клінічних досліджень, що демонструють, що метаболічна хірургія дозволяє досягти чудового глікемічного контролю і зменшення кількості серцево-судинних факторів ризику у пацієнтів з ожирінням і цукровим діабетом 2-го типу в порівнянні з різними іншими втручаннями (як медичними, так і в спосіб життя). Сприятливий ефект щодо мікро- і макросудинних ускладнень цукрового діабету, серцево-судинних і онкологічних захворювань відзначають тільки в нерандомізованих обсервацій дослідженнях. Результати когортних досліджень, в яких зроблені спроби порівняння хірургічних і нехірургічних підходів, припускають, що метаболічна хірургія може сприяти зниженню довгострокової смертності.

На підставі цих переконливих доказів кілька організацій і урядових установ рекомендують розширити показання до метаболічної хірургії, включаючи пацієнтів з неадекватно контрольованим на цукровий діабет 2-го типу і індексом маси тіла <30 кг / м2 (27,5 кг / м2 для осіб азіатського походження). Рандомізовані контрольовані дослідження з післяопераційним спостереженням в межах від 1 до 5 років задокументували стійку ремісію цукрового діабету у 30-63% пацієнтів. Наявні дані свідчать про порушення ремісії цукрового діабету з плином часу: ≥35-50% пацієнтів, які спочатку досягають ремісії захворювання, в кінцевому підсумку відзначають рецидив. При рецидиві цукрового діабету або без нього у більшості пацієнтів, які проходять через хірургічне втручання, значно поліпшується глікемічній контроль від вихідного рівня щонайменше протягом наступних 5-15 років.

Більш молодий вік і коротка тривалість цукрового діабету (наприклад <8 років), відсутність необхідності застосування інсуліну і кращий глікемічній контроль послідовно асоційовані з більш високою ймовірністю досягнення ремісії цукрового діабету і / або більш низьким ризиком рецидиву. Розподіл жирової тканини в організмі у вигляді переважно вісцерального ожиріння може бути предиктором кращих післяопераційних результатів, особливо щодо осіб азіатського походження з цукровим діабетом 2-го типу, у яких зазвичай більше вісцеральної жирової тканини, в порівнянні з європейцями з цукровим діабетом 2-го типу і аналогічним індексом маси тіла. В рамках рандомізованих контрольованих досліджень показано, що, крім сприятливого впливу на рівень глюкози в крові, метаболічна хірургія приносить додаткові переваги у випадку охорони здоров'я, які полягають у зниженні ризику розвитку серцево-судинна захворювань і поліпшення якості життя.

Відзначається, що за останні два десятиліття значно підвищилася безпека метаболічної хірургії, при цьому все частіше використовують мінімально інвазивні підходи (лапароскопічна хірургія) за участю мультидисциплінарних команд фахівців, поліпшується навчання і атестація медичних працівників. Смертність при метаболічних операціях зазвичай становить 0,1-0,5%, що аналогічно холецистектомії або гістеректомії. Також різко знизилася частота розвитку ускладнень при лапароскопічних оперативних втручаннях. Частота розвитку основних ускладнень становить 2-6%, незначних ускладнень - до 15%, що вигідно відрізняється від інших зазвичай проведених операцій. Емпіричні дані свідчать про те, що професіоналізм оперує хірурга є важливим фактором у відношенні смертності, ускладнень, повторних операцій і госпіталізацій.

Показано, що, хоча метаболічна хірургія і покращує метаболічний профіль пацієнтів з ожирінням при цукровому діабеті 1-го типу, визначення її ролі у таких хворих вимагає проведення більш великих і тривалих досліджень. Ретроспективні аналізи і модульовані дослідження показують, що метаболічні операції можуть бути економічно ефективними або навіть економічно вигідними для пацієнтів з цукровим діабетом 2-го типу, але їх результати багато в чому залежать від міркувань про довгострокову ефективності та безпеки оперативних втручань.

Побічні ефекти метаболічної хірургії

Метаболічна хірургія є дорогою і пов'язана з певними ризиками. Довгострокові проблеми включають демпінг-синдром (Нудота, коліки, діарея), дефіцит вітамінів і мінералів, анемію, остеопороз і, що рідше, важку гіпоглікемію через гиперсекреции інсуліну. Тривалий дефіцит поживних речовин і мікроелементів, так само як і пов'язані з ними ускладнення, реєструються із змінною частотою в залежності від типу оперативного втручання і вимагають довічного прийому вітамінів і харчових добавок. При деяких втручаннях може відзначатися більш часте розвиток постпрандиальной гіпоглікемії, при цьому точна поширеність симптоматичної гіпоглікемії невідома. Серед пацієнтів з перенесеними оперативними втручаннями відзначається підвищений ризик подальшого вживання психоактивних речовин, включаючи наркотичні речовини, алкоголь і тютюнопаління.

У пацієнтів з цукровим діабетом, спрямованих на метаболічні хірургічні операції, також відзначають підвищену частоту розвитку депресії та інших серйозних психічних порушень . Тому кандидати на метаболічну хірургію зі зловживанням алкоголю або інших психоактивних речовин в анамнезі, важкою депресією, суїцидальними думками або іншими патологічними психічними станами повинні попередньо бути проконсультовано фахівцем в області психічного здоров'я з досвідом менеджменту ожиріння перед розглядом можливості проведення оперативного втручання. особи з передопераційної психопатологією повинні регулярно консультуватися також після хірургічного втручання для оптимізації менеджменту психічного здоров'я і забезпечення того, щоб психічні симптоми не перешкоджали зменшення маси тіла і модифікації способу життя.

Підпісуйтесь на наш Telegram -канал, Viber -співтоваріство, Instagram , сторінку Facebook , А такоже Twitter , Щоб дерло отрімуваті найсвіжіші та Актуальні новини зі світу медицини.

• American Diabetes Association (2018) 7. Obesity Management for the Treatment of Type 2 Diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes-2018. Diabetes Care, Jan., 41 (Suppl 1): S65-S72.

Олег Мартішін