Серонегативний підтип целіакії: скрутний діагноз при виражених симптомах

Резюме. У практиці сімейного лікаря

Целіакія - це іммуноопосредованних захворювання, при якому запальний відповідь і пошкодження слизової оболонки тонкої кишки у генетично схильних індивідуумів спровоковано вживанням в їжу гліадин, білка в складі клейковини. Ініціювання всього імунологічного каскаду, поступово приводить до повної втрати ворсинчатого епітелію тонкої кишки і мальабсорбції, відбувається в результаті складної взаємодії між екологічними і генетичними факторами. Підтвердження діагнозу целіакії співвідноситься з результатом серологічного тесту, виконаного в період, коли пацієнти перебувають на вільній дієті. Все ж іноді в клінічній практиці целіакію виявляють у осіб з негативним результатом серологічних досліджень, що може бути пояснено утворенням імунних комплексів, що перешкоджають проникненню антитіл в системний кровотік.

В одному з недавніх проспективних когортних досліджень клініцистів Університету Сассарі (University of Sassari), Брешія (University of Brescia, Brescia), Італія, і Медичного коледжу Бейлора (Baylor College of Medicine), США, виконано порівняльний аналіз ведення пацієнтів з серопозитивним і серонегативним типами целіакії. Автори описують клінічні, гістологічні та генетичні ознаки цієї патології в обох групах дослідження та особливості історії хвороби з урахуванням результатів проведення провокаційних глютенові проб. Результати дослідження опубліковані в липні 2017 року в журналі «BMJ Open Gastroenterology».

Виявлення антитіл (IgA) до тканинної трансглутаміназе в даний час є рекомендованим методом верифікації целіакії. Додатково в групі пацієнтів підвищеного ризику може бути виконаний тест на визначення антитіл (IgG) до деамідірованним пептидів гліадину. Окремо для пацієнтів, які дотримуються безглютенової дієти, слід визначати наявність IgA-ендомізіальних антитіл. При отриманні позитивного серологічного результату необхідно виконати біопсію тонкого кишечника для гістологічного підтвердження діагнозу. Відповідність результатів серологічного і гістологічного дослідження в сукупності з поліпшенням симптомів целіакії при дієтичному виключення глютену дає вичерпну відповідь для вибору подальшої тактики лікування. При цьому гістологічне підтвердження нормалізації стану епітелію, поєднане з повторною біопсією, на думку авторів, звичайно не потрібно.

Відбір учасників з презумптівного діагнозом «целіакія» здійснено на основі характерних клінічних ознак (біль в черевній порожнині тривалістю не менше 1 року, в більшості випадків супроводжується здуттям живота - 92% учасників), наявності алелей HLA-DQ2 / DQ8 і відповідної гістологічної картини тонкого кишечника при негативному результаті серологічних тестів. Підсумкової групі з 48 пацієнтів (середній вік - 36 років, діапазон - 16-76 років) після проведення проб на мінеральну щільність кістки було запропоновано дотримуватися безглютенової дієти протягом 12 місяців до повторної ендоскопії з біопсією дванадцятипалої кишки, лабораторних аналізів і клінічної оцінки стану організму. Значна частина (63%) учасників мали ознаки мальабсорбції лактози. Примітно, що в жодного з тестованих не виявлено зниження рівня IgA.

За даними порівняльного аналізу пацієнтів з серонегативним і серопозитивним підтипом целіакії (48/85; середній вік і співвідношення статей - F / M 5: 1 і F / M 4: 1 відповідно) виявили більш виражені симптоми в першій групі учасників (92% / 76 %; p = 0,029), тоді як сімейна історія целіакії частіше описана серед пацієнтів другої групи (37% / 17%; p = 0,011). В цілому пацієнти з серонегативним типом целіакії не мали відмітної біохімічного профілю, а відмічені відхилення менш поширені в порівнянні з групою серопозитивного підтипу. Крім того, у осіб з серонегативним підтипом целіакії серйозні пошкодження слизової оболонки дванадцятипалої кишки (Marsh II-III) виявляли порівняно рідше, ніж у пацієнтів з серопозитивним підтипом (58% / 78%; p = 0,019). Цим пояснюється більш низька частота мальабсорбції лактози у пацієнтів з серонегативним підтипом целіакії в порівнянні з пацієнтами з серопозитивним підтипом (63% / 91%; p = 0,0001). Аутоімунні захворювання, такі як цукровий діабет 1-го типу і тиреоїдит Хашимото, помірний синдром тривожної депресії, а також негерпетіформний дерматит, частіше асоціювалися з серонегативним підтипом целіакії. Такі стани, як остеопенія і / або остеопороз, частіше відзначали у пацієнтів з серонегативним підтипом.

Після року всі хворі були опитані щодо дотримання безглютенової дієти і наявності симптомів целіакії. 44 (92%) пацієнта групи серонегативного підтипу целіакії строго дотримувалися рекомендацій, однак частота різкого погіршення симптоматики була статистично значущою саме в цій групі учасників. Повернення до дієти, що містить глютен, спровокував появу черевних симптомів у 8 пацієнтів з серонегативним підтипом целіакії. Примітно, що після курсу дієтотерапії у осіб з серонегативним підтипом целіакії нормалізувався біохімічний профіль, особливо рівень гемоглобіну і фолатів в крові, що корелює з відновленням ворсинчатого кишкового епітелію. Ці результати свідчать на підтримку дієтичних рекомендацій, проте ефективність довічної безглютенової дієти для запобігання аутоімунних захворювань, в основному пов'язаних з целіакію, не так очевидна. За даними дослідників, за період спостереження ознаки аутоімунних захворювань при безглютенової дієті відзначені у 25% пацієнтів з серонегативним підтипом целіакії.

Наявність серонегативного підтипу целіакії раніше підтверджувалося в декількох дослідженнях, хоча поширеність цього захворювання, як і раніше залишається предметом дебатів, а доступна інформація про клінічному фенотипі цього підмножини пацієнтів з целіакію досить суперечлива. В цілому відмінності в клінічному фенотипі і генотипі між пацієнтами з серонегативним і серопозитивним підтипом целіакії мінімальні і недостатні для виділення певного профілю. Однак частота гомозигот DRB1 * 02, відповідальних за більш тяжкий основний аутоімунний процес, у пацієнтів з серонегативним підтипом целіакії значно нижче, що свідчить про відносно м'якому генетичному профілі. За відсутності більш чутливих серологічних маркерів біопсія тонкого кишечника залишається золотим стандартом для діагностики непереносимості клейковини у пацієнтів з мальабсорбцією і абдомінальними симптомами, а довічне виключення глютену представляється найбільш адекватним підходом в лікуванні.

• Dore MP, Pes GM, Dettori I. et al. (2017) Clinical and genetic profile of patients with seronegative coeliac disease: the natural history and response to gluten-free diet. BMJ Open Gastro., 4: 1-8.

Олександр Гузій