До 7 років - проба Манту, потім - Діаскінтест. Це наказ

Щороку в дитячих садах, школах і дитячих поліклініках дітям роблять пробу Манту , Яка викликає все більше запитань у батьків. Чому "гудзик" збільшується - або не збільшується? Чому при "поганий" Манту дитину неодмінно посилають до фтизіатра? На ці та інші питання в рамках VI Всеросійської науково-практичної конференції "Актуальні питання профілактики, діагностики та лікування туберкульозу у дітей та підлітків" відповіли провідні дитячі фтизіатри країни.

Навіщо взагалі потрібна реакція Манту, якщо всім дітям в пологовому будинку роблять щеплення від туберкульозу - БЦЖ?

Мета вакцини БЦЖ - не запобігають інфікування туберкульозом, а відмежувати туберкульозний процес на рівні лімфатичної системи, якщо інфікування відбудеться - а воно відбувається протягом життя приблизно у 70-80% населення в нашій країні. Мета БЦЖ - не дати розвинутися важким генералізованим формам туберкульозу, не дати мікобактерії туберкульозу вразити мозок, кісткову систему.

цим вакцина БЦЖ відрізняється від інших, які створюють в організмі імунітет проти тієї чи іншої інфекції. І роблять її на 3-5-й день в пологовому будинку тому, що в цей час новонароджений ще точно не інфікована туберкульозом. Хоча, за останніми даними, роблять не всім - в середньому по країні прищеплюються близько 80% новонароджених: одні мають протипоказання по здоров'ю, інших відмовляються щепити батьки.

Реакція Манту - не щеплення, хоча при цьому в організм і вводиться речовина туберкулін - продукт життєдіяльності мікобактерій. Проба Манту - це скринінговий (з широким охопленням) метод діагностики, неодмінний супутник вакцини БЦЖ. За розміром і якістю папули ( "гудзики") вдається визначити, чи стикався організм з мікобактерією туберкульозу, що це було за зіткнення - щеплення БЦЖ або інфікування туберкульозом, чи можна робити дитині ревакцинацію БЦЖ в 7 років або необхідне подальше обстеження на туберкульоз.

Ще одна маловідома завдання реакції Манту - виявлення туберкульозу у дорослих. Саме для цього батьків і інших родичів дитини з "поганий" пробою Манту просять зробити флюорографію - швидше за все, він інфікований від них. Так часом вдається виявити туберкульоз, наприклад, у бабусі чи дідуся дитини, які давно не проходили диспансеризацію, або у далекого родича, який приїжджав погостювати, - і таким чином зупинити поширення туберкульозу.

Завдяки головному фтизіатра Росії і пресі ми тепер знаємо, що мочити Манту можна. А звідки взагалі пішла ця рекомендація, яку давали десятиліттями: не мочити Манту?

Ця рекомендація родом з тих часів, коли туберкулін вводився накожно - робилася так звана проба Пірке. Капали крапельку туберкуліну, потім через цю крапельку робилася насічка - верхній шар шкіри, епідерміс, розсікали спеціальним ланцетом. Побоювалися, що якщо на поранений епідерміс потрапляє брудна вода, може статися інфікування цієї ранки - гігієна в ті часи залишала бажати кращого.

Після появи реакції Манту звичка "не мочити" збереглася, хоча в ній вже не було необхідності, тому що при постановці проби Манту туберкулін вводиться між епідермісом і дермою, під шкіру. І потрапляння чистої води на шкіру вже не має ніякого значення. Але ось травмувати - терти, розчісувати - це місце не потрібно.

Чому одному моїй дитині в дитячому садку роблять реакцію Манту, а його братові в школі - Діаскінтест?

Медичні працівники надходять відповідно до наказу Міністерства охорони здоров'я РФ від 21 березня 2017 р № 124н "Про затвердження порядку та строків проведення профілактичних медичних оглядів громадян з метою виявлення туберкульозу". За цим документом дітям від 1 року до 7 років включно діагностика туберкульозу проводиться за допомогою реакції Манту, у дітей з 8 до 17 років використовується Діаскінтест.

Обидва цих дослідження відносяться до туберкулінодіагностиці, тобто дозволяють дізнатися, чи присутній в організмі туберкулін - токсин, що виділяється мікобактеріями. Але діюча речовина в пробі Манту - це цілий "коктейль" білків, на які багато дітей сьогодні дають алергічну реакцію. Часто відрізнити її від позитивної реакції Манту, яка означає, що організм активно взаємодіє зі збудником туберкульозу, може тільки лікар-фтизіатр.

Діаскінтест - новий препарат, він з'явився завдяки тому, що був розшифрований геном мікобактерії туберкульозу. В результаті були виявлені білки, які відповідають саме за розвиток туберкульозу і не реагують на вакцину БЦЖ, - вони і стали основою Діаскінтест, алергену туберкульозного рекомбінантного (це його медична назва).

Діаскінтест - ідеальний варіант з метою діагностики туберкульозу, раннього виявлення дітей групи ризику: доступний, недорогий. Завдяки цьому методу діагностики вдалося знизити захворюваність на туберкульоз в останні роки. Але поки в Національному календарі щеплень присутній ревакцинація БЦЖ в 7 років, фтизіатри змушені до цього віку робити дитині реакцію Манту, дивитися на її результати від року до року і вирішувати, чи потрібна йому ревакцинація чи ні. Тільки таким чином можна провести відбір дітей на щеплення.

Але фактично до 7 років вже нікого ревакцинувати БЦЖ: проба Манту у всіх або позитивна, або сумнівна - це підтвердило велике дослідження, зроблене в Приморському краї. Такі діти не підлягають ревакцинації, і відтепер їм показаний тільки Діаскінтест.

Як саме застосування Діаскінтест дозволяє знижувати захворюваність на туберкульоз?

Спочатку кілька цифр про ситуацію з туберкульозом в Росії. Завдяки державним програмам по боротьбі з туберкульозом зниження захворюваності і смертності сьогодні йде такими темпами, що не відзначаються ні в одній країні світу. З 2008 р захворюваність на туберкульоз знизилася приблизно на третину, смертність - більш ніж в 2,5 рази. За 2017 р захворюваність знизилася на 9,4%, а смертність - більш ніж на 17%.

У Росії розроблений проект стратегії ліквідації туберкульозу до 2030 року як проблеми суспільної охорони здоров'я. Він передбачає зниження кількості хворих на туберкульоз до мінімуму, щоб проблема перестала бути глобальною. Як цього добитися?

Туберкульоз - повітряно-крапельна інфекція, яка передається від дорослого до дитини: діти, як правило, хворіють безсимптомно, і їх в будь-якій країні всього 10% від всіх хворих на туберкульоз.

Отже, туберкульозна паличка присутня в повітрі. Вона потрапляє в організм, відбувається інфікування, але в більшості випадків організм справляється - виробляє імунітет, і хвороба не розвивається. Діаскінтест в цьому випадку буде негативним. А якщо він позитивний, це означає, що туберкульозна паличка в організмі жива, і з нею треба боротися за допомогою профілактичного лікування.

Якщо цього не зробити, може розвинутися туберкульозний процес - і знадобиться вже серйозніше лікування. Але в дитячому організмі можливий і інший шлях - мимовільне лікування, коли вогнище туберкульозу відмежовується і утворюється так званий петрификатов (інша назва - кальцинат, тому що навколо уражених тканин утворюється капсула з солей кальцію).

У чому небезпека петрификатов? У тому, що спляча мікобактерія туберкульозу може проявити себе при несприятливих умовах - і розвинеться вторинний туберкульоз. Наприклад, якщо дитина захворіє якоюсь іншою інфекцією і його організм буде сильно ослаблений. Або в дорослому віці виникне хронічне захворювання - наприклад, виразкова хвороба, цукровий діабет. (Такі пацієнти входять до груп ризику щодо захворювання на туберкульоз і їм проводять іммунодіагностікі 2 рази в рік.) Інші фактори ризику - будь-яке зниження імунітету: гормональна терапія, ВІЛ-інфекція, асоціальний спосіб життя.

Діаскінтест дозволяє виявити живу мікобактерію до того, як утворюється петрификатов. Свіжий приклад: в Ростовській області в останні кілька років школярам робили тільки Діаскінтест. Діти виросли і стали підлітками - і у них не виявляють туберкульоз. Всіх дітей з групи ризику пролікували до підліткового віку.

Виникає відчуття, що за результатами проби Манту дітей до фтизіатра направляють занадто часто. Чи немає тут гіпердіагностики?

Давайте розглянемо весь алгоритм профілактики туберкульозу у дітей в Росії і розберемося.

Якщо дитині зроблено щеплення БЦЖ в пологовому будинку, потім раз на рік до 7 років йому проводять пробу Манту. При позитивній реакції Манту педіатр повинен виключити алергічну реакцію і зробити Діаскінтест. Якщо проба позитивна, дитину направляють до фтизіатра для подальшого обстеження. Воно може включати: аналіз крові Т-СПОТ.ТБ (також призначається замість Діаскінтест при аллергостатусе дитини, ожирінні), за його результатами - мультиспіральна комп'ютерна томографія (МСКТ) органів грудної клітини, яка дозволяє виявити туберкульозний процес у легенях. МСКТ також проводиться у дітей старше 8 років і підлітків при позитивному результаті Діаскінтест.

Якщо дитина не щеплена в пологовому будинку, йому протягом першого року життя повинні поставити пробу Манту, і якщо результат негативний, провести БЦЖ. Якщо реакція Манту позитивна - значить, дитина вже інфікована туберкульозом, БЦЖ йому робити не можна, і його спостерігають далі, проводячи Діаскінтест.

Нарівні з шкірними пробами (реакція Манту і Діаскінтест) для дітей з медичними протипоказаннями до туберкулінодіагностиці (і при відмові від неї батьків) є правомочним дослідження крові Т-СПОТ.ТБ.

Всі ці діагностичні дослідження робляться при відсутності клінічних симптомів туберкульозу у дітей.

Які симптоми можуть говорити про те, що у дитини, можливо, розвивається туберкульоз? На що потрібно звертати увагу?

Педіатри добре знають ці симптоми, перерахуємо їх для батьків. Отже, треба виключити туберкульоз за допомогою додаткових досліджень (неважливо, скільки часу пройшло від попередньої туберкулінової проби) в наступних випадках:

• якщо дитина отримує адекватне лікування при ГРВІ, бронхіті , Фарингіті, але поліпшення не настає протягом 7-10 днів;
• якщо при лікуванні кашлю він триває понад 2-3 тижні;
• тривалі прояви інтоксикації: стійке невелике підвищення температури (субфебрильна температура), пітливість вночі.

Далеко не завжди ці симптоми говорять про розвиток туберкульозу, але в першу чергу треба думати про нього.

На запитання батьків відповідали:

Валентина Олександрівна Аксьонова, д.м.н., професор, зав. лабораторією туберкульозу у дітей та підлітків ФГБУ "Національний медичний дослідний центр фтизиопульмонологии і інфекційних захворювань" Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації, головний дитячий фтизіатр;

Надія Іванівна Клевно, д.м.н., професор, провідний науковий співробітник лабораторії туберкульозу у дітей та підлітків ФГБУ "Національний медичний дослідний центр фтизиопульмонологии і інфекційних захворювань" Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації, головний позаштатний спеціаліст Центрального федерального округу з дитячої фтизіатрії;

Ірина Федорівна Довгалюк, д.м.н., професор, керівник відділення терапії легких у дітей, професор кафедри фтизіатрії МАПО, головний фтизіопедіатра Північно-Західного федерального округу;

Людмила Миколаївна Мотанова, д.м.н., професор, головний дитячий фтизіатр департаменту охорони здоров'я Приморського краю, професор кафедри госпітальної терапії та інструментальної діагностики Тихоокеанського державного медичного університету;

Лада Анатоліївна Баришнікова, д.м.н., заступник головного лікаря по медичній частині ГБУЗ "СОКПТД", головний дитячий фтизіатр Приволзького федерального округу;

Ольга Дмитрівна Баронова, к.м.н., заступник головного лікаря з медичної допомоги в амбулаторних умовах ГБУЗ СК "Крайовий клінічний протитуберкульозний диспансер" Міністерства охорони здоров'я Ставропольського краю, головний дитячий фтизіатр Північно-Кавказького федерального округу;

Людмила Анатоліївна Шовкун, д.м.н., професор, зав. кафедрою туберкульозу Ростовського державного медичного університету, головний фтизіатр Південного федерального округу.

Підготувала Ірина Суховій

Коментувати можут "До 7 років - проба Манту, потім - Діаскінтест. Це наказ"