Лікарські помилки: «темна» сторона медицини

1. 1. Блискавичні ситуації
2. 2. Інвазивні методики
3. 3. Хвороби від «ліки»
4. 4. «Маскування»
5. 5. Атипова історія
6. 6. Страшна річ - статистика
7. Заради спільної справи

Патологоанатом Олег Іноземцев представив огляд найчастіших причин летальних ятрогений

Секційний зал. Чергове рядове розтин. Переді мною чоловік середніх років. Клініцисти ставили прижиттєвий діагноз «Тромбоз мезентеріальних судин і некроз кишечника». Але ревізія черевної порожнини показала наявність геморагічного панкреонекрозу. І ось здавалося б «рядове» розтин стало показовим прикладом ятрогении в хірургічній практиці. І таких прикладів за трудову діяльність лікаря-патологоанатома накопичується багато.

Наш експерт:

Олег Іноземцев

лікар-патологоанатом, стаж за фахом - 15 років. За сумісництвом ендоскопіст і променевої діагност. Місце роботи - багатопрофільна лікарня.

Коли лікарі безсилі і пацієнт помирає, починаю свою роботу я - патологоанатом. Спочатку за секційним столом, потім - в гістологічної лабораторії. Крім встановлення точної причини смерті пацієнта, мені важливо з'ясувати, чи є розбіжність клінічного та патологоанатомічного діагнозів. Якщо розбіжність є, кожен раз я відчуваю розчарування в недосконалості медичної науки, в неграмотності колег і замислююся про їхню відповідальність. Грунтуючись на власних спостереженнях, я склав свій особистий топ найпоширеніших лікарських помилок, що призводять до смерті пацієнта, і привів історії-ілюстрації. Підемо від самого частого до менш частого.

1. Блискавичні ситуації

Приклад з особистого досвіду: молода людина 20-ти років захворів ГРВІ, яка почалася з ознобу, підвищення температури тіла, кашлю, нежиті. Було розпочато симптоматичне лікування. Але через чотири дні стан хворого різко погіршився, діагноз - «пневмонія». Захворювання протікало стрімко, і через добу хворий екзітіровал. Патологоанатомічний розтин підтвердило наявність запалення легенів. Чому таке захворювання, як банальна пневмонія, яка найчастіше закінчується благополучно, привела до страшного фіналу ?! Причина ятрогении криється в пізній діагностиці захворювання і блискавичному його перебігу.

Вперше поняття «ятрогенія» запропонував німецький психіатр Освальд Бумка в 1925 році. Даним терміном він запропонував позначати психогенні захворювання, що виникають внаслідок необережного лікарського висловлювання (з грецької мови: iatros - лікар, genes - породжує, т. Е. «Хвороба, породжена лікарем»). Згідно МКБ-10 під ятрогенна розуміють будь-які несприятливі або небажані наслідки медичних процедур (профілактичних, діагностичних та лікувальних втручань). Сюди ж треба віднести ускладнення лікувальних процедур, які стали наслідком дій медичного працівника, незалежно від того, помилковими або правильними вони були.

На замітку: Одна тільки можливість блискавичного перебігу захворювань змушує починати лікування якомога раніше і відповідними дозами ефективних препаратів.

2. Інвазивні методики

Хвора з підозрою на виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки була спрямована на фіброгастродуоденоскопію. Під час процедури сталася перфорація задньої стінки глотки. Дефект відразу не виявили, розвинулася флегмона шиї з глибокої інтоксикацією, пацієнтка померла. Ще один приклад: у хворого дивертикулез низхідній і сигмовидної кишки. Призначено колоноскопія. При її проведенні стався розрив товстого кишечника в області ректосігмоідного кута з рясною кровотечею, і смерть хворого від крововтрати.

На замітку: Направляти пацієнтів на інвазивні методи діагностики варто тільки за суворими показаннями, а проведення ендоскопічних втручань і лікувальних процедур повинно здійснюватися з максимальною обережністю під контролем відеоендоскопічної техніки.

3. Хвороби від «ліки»

Чоловік 55 років тривалий час страждає обмінним артритом. Захворів гостро після прийому комбінованого НПЗП. Відразу ж з'явилися висипи на шкірних покривах, зміни в аналізах крові (підвищення ШОЕ і лейкоцитоз). Пізніше з'явилася важка задишка, біль у грудях, поперекової області. Лікування не давало позитивних результатів. Стан прогресивно погіршувався, і незабаром хворий помер. На аутопсії макроскопічних змін практично не виявлено. Однак, гістологічне дослідження внутрішніх органів виявило серозно-продуктивне запалення з переважанням лімфоцитарні і макрофагальні інфільтратів, проліферативно - мембранозний гломерулонефрит, ендокардит, межуточную пневмонію і гепатит.

Непереносимість або надчутливість до певних лікарських препаратів і процедур (радіотерапія, рентгенотерапія, наркоз) зустрічається часто. Непереносимість лікарських препаратів досягає 10-20%, і 0,5-5% хворим потрібне лікування від лікарських ускладнень. Своєчасна відміна препаратів дозволяє уникнути непередбачених грізних ускладнень, наприклад, анафілактичного шоку або гострого гемолізу. Але якщо лікар не пов'язує тяжкість стану хворого з застосуванням препарату та не скасує його, то не виключений смертельний результат.

На замітку: При призначенні будь-якого лікарського препарату потрібно пам'ятати, що може розвинутися небажана реакція. З особистого досвіду згадуються серйозні виразки слизової оболонки шлунка і кровотеча зі смертельним результатом при прийомі НПЗЗ. Ульцерогенної властивістю також мають цитостатики, глюкокортикоїди, тетрациклін, кофеїн, резерпін і т. Д.

Остерігатися алергічних реакцій особливо слід при прийомі антибіотиків, сульфаніламідних препаратів, ненаркотичних анальгетиків, місцевих анестетиків, протиепілептичних засобів, препаратів йоду, миш'яку, ртуті. Наслідки при цьому не залежать від дози: навіть одна таблетка може призвести до тяжких ускладнень.

4. «Маскування»

Бувають випадки, які вимагають розмежування поняття лікарська помилка і лікарський проступок. Наведу приклад. Надходить хворий зі скаргами на біль в животі, нудоту, блювоту. Лікуючий лікар, а пізніше і консиліум, дійшла висновку: у хворого загострення хронічного холецістопанкреатіта. Було призначено відповідне лікування, але воно не дало позитивних результатів. Стан хворого погіршувався, і незабаром він помер. При проведенні патологоанатомічного розтину було виявлено гострий інфаркт міокарда. Очевидно, мала місце абдомінальний форма інфаркту без типових болів. Як вчинити в даному випадку: залучити лікаря до кримінальної відповідальності? Лікарський проступок або лікарська помилка? У цьому випадку мова, звичайно ж, про лікарську помилку, так як захворювання мало атиповий перебіг.

На замітку: Клініцисти завжди повинні пам'ятати про те, що багато захворювань мають схожі симптоми і «маскуються», приводячи лікаря в оману. Тому ніколи не забуваємо про диференціальної діагностики: зіставивши кілька захворювань зі схожими симптомами, вийдемо на правильний діагноз.

5. Атипова історія

У хірургії часом буває так, що правильно проведене оперативне втручання призводить до летального результату. Приклад? Він був описаний в 1983 році в книзі Натана Володимировича Ельштейна «Діалог про медицину». У хворої видалили мигдалини. Операція проста, проводиться часто і зазвичай не має наслідків. Але у цієї пацієнтки відкрилася кровотеча з операційної рани. Справа в тому, що у хворої було атиповий розташування кровоносної судини, і цю посудину був пошкоджений під час втручання. На щастя, кровотеча була вчасно зупинена. Але як міг хірург передбачити наявність цієї аномалії ?! Це типовий випадок хірургічної ятрогении, яку складно передбачити. І дуже важко буває в такому випадку пояснити родичам хворої, чому і як проста операція могла привести до трагічного результату.

На замітку: Хірургам не варто забувати, що людський організм не ідеальний, органи і судини можуть мати атиповий розташування. Запідозрити і бути готовим до «несподіванок» іноді можна за зовнішніми аномалій (стигми). Наприклад, при будь-якому хірургічному втручанні у хворого з синдромом Морфана з явними зовнішніми стигми можливий розрив аневризми аорти, що зустрічається при даному синдромі. При будь-яких сумнівах краще підстрахуватися, зробивши додаткові дослідження (ангіографію, УЗД і т. Д.).

6. Страшна річ - статистика

Хвора 35 років поступила в гематологічне відділення лікарні зі збільшеними лімфатичними вузлами в декількох областях тіла, збільшенням печінки і селезінки. Також були присутні кашель, задишка. В ОАК виявили анемію, а при рентгенологічному дослідженні в тканини легені виявили ділянку затемнення 4 × 5 сантиметрів і геморагічний випіт (пунктат) в плевральних порожнинах. Було взято мазок з збільшених лімфатичних вузлів, в якому виявили клітини Березовського - Штернберга і ретикулярні клітини. На підставі цих даних поставили діагноз: лімфогранулематоз. Призначено лікування. Незабаром хвора померла. При патологоанатомічному розтині виявлено рак бронха з метастазами в лімфатичні вузли і печінку. Клінічний і патологоанатомічний діагноз не співпали з-за невірної діагностики та лікування.

Цей курйозний випадок ятрогении «від слова», що закінчився смертю пацієнтки, стався в моїй практиці. У жінки була хронічна ішемічна хвороба серця. Її це, природно, турбувало як фізично, так і психологічно. І щоб якось заспокоїти свою пацієнтку, лікар «підбадьорив» хвору, сказавши їй, що все буде добре, і що вона раніше за нього самого не помре. Фатальна випадковість привела до того, що лікуючий доктор помер на наступний день від внутрішньомозкового крововиливу. А пацієнтка, дізнавшись про його смерть, померла через кілька днів від інфаркту міокарда.

Що послужило помилкою в діагностиці? Лікарям відомо, що рак легенів у молодих жінок зустрічається рідко, приблизно в 5-6 разів рідше, ніж у чоловіків. Цей факт «відсіяв» гіпотезу про рак легені. Потім різке і поширене збільшення лімфатичних вузлів викликало підозру на лімфогранулематоз. Також клініцисти невірно витлумачили геморагічний характер випоту, який говорив про рак легені, і неправильно інтерпретували дані цитологічного дослідження з лімфовузлів. Необхідно було взяти біопсію з лімфовузла на гістологічну діагностику, що не було проведено. В даному випадку вірний діагноз навряд чи б зміг сприяти одужанню, але факт ятрогении присутній.

На замітку: викладач з пропедевтики говорив нам, студентам-медикам: «Якщо ви будете думати про статистику, то ніколи не поставите правильний діагноз». Він був страшенно прав. Крім того, якщо при певному стані розроблений стандарт діагностики - дотримуйтесь його.

Заради спільної справи

Справа патологоанатомів - НЕ викриття лікуючого лікаря в допущених помилках, чи не моральне його поразку (іноді і матеріальне), але допомога лікаря на допущених помилках вчитися. Кожен раз, проводячи розбір, а також запрошуючи лікарів на аутопсії, я сподіваюся, що ці нелегкі «навчальні» заходи відтермінують наступний випадок ятрогении з летальним результатом.