Сучасні тенденції в діагностиці та лікуванні діабетичної нефропатії при цукровому діабеті 2 типу

Знання питань ускладнень цукрового діабету (СД) є актуальним завданням для ендокринологів. Згідно з Національним стандартом вітчизняної діабетології - алгоритмам спеціалізованої допомоги хворим на цукровий діабет (2009), практично на всіх стадіях ураження нирок ендокринологи та діабетології є «ключовими гравцями» при вирішенні питань діагностики та лікування діабетичної нефропатії (ДН) (1). Лише розвиток термінальної хронічної ниркової недостатності (ХНН) є показанням для передачі пацієнта «в руки» нефролога.

Малюнок 1. Основні принципи лікування АГ у хворих на ЦД

Малюнок 2. Вплив модифікації способу життя на рівень артеріального тиску у хворих на ЦД з АГ

Таблиця 2. Ранжування факторів, що визначають значення СКФ у хворих на ЦД 2 типу при відсутності і наявності діабетичної нефропатії

Таблиця 3. Дослідження ADVANCE: зниження відносного ризику досягнення кінцевих точок при інтенсивному контролі глікемії, активному контролі артеріального тиску і їх комбінованому впливі

Малюнок 3. Середня кількість антигіпертензивних препаратів, необхідних для досягнення цільового рівня АТ

Під терміном ДН розуміють різні дегенеративні зміни судин, клубочків і тубуло-інтерстиціального апарату нирок у хворих на цукровий діабет. У 1983 р CE Mogensen і співавт. запропонували класифікацію ДН, що включає допротеінуріческіе стадії, що дозволяло на ранніх етапах розвитку цього ускладнення за допомогою адекватної терапії домагатися зворотного розвитку функціональних і структурних змін нирок (24). Відповідно до цієї класифікації розрізняють кілька стадій ДН. I стадія характеризується розвитком гіперфункціонального гіпертрофії, яка супроводжується збільшенням розмірів клубочків і нирки в цілому. Мікроальбумінурія оборотна, швидкість клубочкової фільтрації (СКФ) висока, але також оборотна. При II стадії ДН спостерігається пошкодження нирок без клінічних ознак. Відзначаються потовщення базальної мембрани і збільшення обсягу мезангия клубочка. Мікроальбумінурія (екскреція альбуміну з сечею в діапазоні від 20 до 200 мг / л) виявляється лише при декомпенсації діабету і при фізичному навантаженні, а СКФ достовірно підвищена. На III стадії - початкової нефропатії - у хворих виявляється постійна мікроальбумінурія на тлі все ще високою СКФ. Артеріальний тиск має тенденцію до підвищення, особливо при фізичному навантаженні. Для IV стадії (клінічної нефропатії) характерна стійка протеїнурія (білок в сечі визначається рутинними методами), СКФ знижується в середньому на 1 мл / хв. у місяць. На V стадії - термінальної хронічної ниркової недостатності - у хворих визначається низька СКФ внаслідок склерозу ниркової тканини.

Віддаючи належне зазначеної класифікації, необхідно відзначити, що з моменту її створення пройшло більше 25 років і, крім того, даний розподіл ДН має «вразливі» місця. По-перше, в вищевказаної класифікації I і II стадії ДН базуються на морфологічних критеріях, III і IV стадії - на рівні екскреції білка з сечею, а V стадія - на швидкості фільтрації. По-друге, в реальній клінічній практиці складно діагностувати ДН I і II стадії. По-третє, в даній класифікації відсутня консервативна стадія ХНН, що не вимагає замісної терапії. По-четверте, в ній не представлена ​​кількісна градація ШКФ, яка в значній мірі визначає нефрологический прогноз.

У зв'язку з вищевказаними обставинами впровадження в 2002 р в клінічну практику терміна «хронічна хвороба нирок» (ХХН) фахівцями Національного ниркового фонду (США) і експертами комітету Ініціатива якості результатів хвороб нирок (K / DOQI) (27) видається доречним і своєчасним. Через деякий час дане поняття було прийнято європейським медичним співтовариством (18, 21). Використання нової термінології в Росії було ініційовано представниками петербурзької школи нефрологів: професора А.В. Смирнов, А.М. Єсаян і І.Г. Каюків в 2002 р в журналі «Нефрологія» опублікували статтю «Хронічна хвороба нирок: на шляху до єдності уявлень» (6). У 2005 р проходив в Москві VI з'їзд наукового товариства нефрологів Росії рекомендував лікарям використовувати термін «ХХН» в повсякденній діяльності. В подальшому поняття ХХН було прийнято і стало активно використовуватися і в практиці ендокринологів. Так, якщо раніше (2002) в Національному стандарті наводилася лише формула для розрахунку СКФ, то вже в 2006 р в Алгоритми спеціалізованої медичної допомоги хворим на цукровий діабет була введена таблиця «Характеристика рівня СКФ», а в 2009 р класифікація та формулювання діагнозу ДН в зазначених алгоритмах були доповнені характеристикою стадій ХХН. Мабуть, повсюдне поширення термінології і класифікації ХХН серед вітчизняних фахівців відбудеться вже в 2010 році.

Що сьогодні вкладається в поняття ХХН? Необхідно розглянути різні тлумачення цього терміна. У широкому сенсі ХХН - наднозологіческое поняття, яке об'єднує всі первинні і вторинні ураження нирок. Але це не просте об'єднання різних нозологічних форм під одним «козирком». Очевидно, що різні нефропатії мають одні і ті ж фактори ризику, механізми розвитку і прогресування, клінічну і лабораторну картину, загальні підходи в лікуванні і результат. Крім того, єдиним є шлях, який проходить в своєму розвитку будь-яка нефропатія від наявності факторів ризику до закономірного результату - термінальної ниркової недостатності. По-третє, у вузькому сенсі, ХХН є діагнозом при відсутності підтвердженої нозологічної форми патології нирок, але при наявності ознак ушкодження нирок.

Критеріями хронічної хвороби нирок є (5):

• наявність будь-яких клінічних маркерів ушкодження нирок, включаючи зміни складу сечі і крові, підтверджених з інтервалом не менше 3 міс .;
• будь-які маркери необоротних структурних змін нирок, виявлені одноразово при прижиттєвому морфологічному дослідженні органу або при його візуалізації;
• зниження СКФ менше 60 мл / хв. / 1,73 м2 протягом 3-х і більше місяців незалежно від наявності інших ознак пошкодження нирок.

Головним критерієм, покладеним в основу класифікації ХХН, став показник функціонального стану нирок - швидкість клубочкової фільтрації (СКФ). Даний показник відображає масу діючих нефронів (7). Значення зазначеного параметра для дорослих пацієнтів повинно бути розраховане або за формулою Кокрофта-Голта (11), яка при використанні системи СІ має вигляд:

• СКФ = К х [(140 - Вік (років)) х маса тіла (кг)] / Креатинін сив. (Мкмоль / л), де К = 1,23 - для чоловіків або 1,05 - для жінок;
• або за рівнянням MDRD (22):
• СКФ = 186 x (Креатинін сив., Мг / дл) - 1,154 x (вік, рр.) - 0,203 х 0,742 (для жінок).

Перевага має рівняння MDRD. Необхідно відзначити, що в ряді випадків розрахункові методи не можуть бути використані. Так, некоректні результати можна отримати при використання формул для розрахунку СКФ у хворих старше 80 років, після ампутації кінцівок, з вираженим виснаженням або, навпаки, надлишком маси тіла, із захворюваннями скелетної мускулатури, параплегией і квадріплегіей, на тлі гострого і швидкопрогресуючого нефротичного синдрому, гострої ниркової недостатності, лікування нефротоксичними препаратами, при вирішенні питання про проведення замісної ниркової терапії та прихильності хворого вегетаріанської дієти (5).

Класифікація ХХН (27) і стратегія лікування представлені в таблиці 1.

Дана класифікація в даний час отримала свій розвиток: в III стадії стали виділяти дві подстадии - IIIА і ІІІБ. Такий поділ виправдано, тому що пацієнти з ХХН IIIА стадії (СКФ в діапазоні 45-59 мл / хв. / 1,73 м2) мають високі ризики розвитку серцево-судинних катастроф при помірних темпах прогресування ниркового захворювання. У хворих із ХХН ІІІБ стадії (СКФ в діапазоні 30-44 мл / хв. / 1,73 м2) ризик розвитку термінальної ниркової недостатності виявляється вище, ніж вірогідність летального результату від серцево-судинних захворювань (16, 17, 23).

Рівень екскреціїальбуміну / білка з сечею є важливим фізіологічним показником і клінічним симптомом, оскільки відображає стан проникності гломерулярного фільтра і реабсорбційну ємність проксимальних канальців. У зв'язку з вищевикладеним пропонується кожну з перших чотирьох стадій ХХН індексувати в залежності від вираженості альбумінурії / протеїнурії: нормоальбумінурія (Н), мікроальбумінурія (М), протеїнурія (П) або макроальбумінурія (5). При цьому вважається, що градацію рівнів екскреції альбуміну з сечею, незважаючи на пропозиції перегляду нижнього рівня мікроальбумінуріческого діапазону, доцільно залишити загальноприйнятою (1).

З урахуванням нової класифікації діагноз пацієнта повинен формулюватися таким чином: «Цукровий діабет 2 типу середнього ступеня тяжкості, субкомпенсований. Діабетична нефропатія, ХХН II ст. (ХНН 0 ст.) ». Вказівка ​​в дужках на стадію хронічної ниркової недостатності залишається необхідним на перехідний період, поки в керівні документи не буде введений термін «хронічна хвороба нирок».

З урахуванням поняття ХХН в національних стандартах з діагностики та лікування ЦД, мабуть, повинен бути скоректований алгоритм діагностики ДН щодо термінів підтвердження мікроальбумінуріческой і протеинурической стадії даного ускладнення. Так, якщо в даний час ретест на мікроальбумінурію і протеїнурію рекомендується проводити 3 рази протягом місяця (1), то пропонується збільшити цей термін до 3 або більше місяців.

Процес розвитку ДН можна представити у вигляді каскаду взаємодій між пусковий причиною (гіперглікемія), факторами прогресування (внутрішньоклубочкового гіпертензія, системна гіпертензія, гіперліпідемія, протеїнурія і ін.) І «медіаторами» прогресування (фактори росту, вазоактивні чинники, фактори ендотелію судин, протеоглікани, оксидантний стрес, цитокіни) ураження нирок. Взаємодія всіх перерахованих вище факторів знаходиться під генетичним контролем, визначальним більшу чи меншу чутливість нирок до дії патологічних агентів (3).

Відповідно до вищевказаної схемою патогенезу ДН терапевтичні зусилля можуть бути спрямовані на пускову причину, фактори прогресування, медіатори прогресування, генетичну схильність до цього захворювання. Останній напрям сьогодні не розроблено. У той же час перші два напрямки активно використовуються, тоді як третя є перспективним. Важливо відзначити, що лікування ДН на будь-якій стадії має бути активним, багатокомпонентним і комплексним (12, 23). Розглянемо більш докладно деякі аспекти перших двох напрямків лікування.

Вплив на пусковий фактор розвитку ДН має на увазі досягнення компенсації вуглеводних порушень. Про важливість підтримки суворого контролю глікемії щодо розвитку ДН у хворих на ЦД 2 типу відомо давно. Так, 8-річне дослідження KUMAMOTO показало, що в групі хворих з початково неускладненим перебігом ЦД 2 типу інтенсивний контроль (досягнутий рівень HbA1c - 7,1%) знизив частоту розвитку мікроальбумінурії в 4 рази (11,5% проти 43,5%) , протеїнурії - в 3 рази (11,5% проти 32%) у порівнянні з групою пацієнтів з традиційним підходом до контролю діабету, які досягли значення HbA1c 9,4%.

Аналогічні результати щодо ризику розвитку мікроангіопатій були отримані у приблизно 4 тис. Хворих з вперше виявленим ЦД 2 типу без судинних ускладнень і в іншому масштабному багаторічному дослідженні UKPDS (UK Prospective Diabetes Study). Було показано, що через 10 років спостереження в групі хворих, які отримували інтенсивне лікування пероральними цукрознижувальними препаратами або інсуліном, зниження рівня HbA1c, в середньому, до 7% призводило до значущого зниження відносного ризику розвитку мікроальбумінурії на 24%, протеїнурії - на 33%, мікросудинних ускладнень в цілому на 25% в порівнянні з групою, що одержувала тільки дієтотерапію, в якій досягнутий рівень HbA1c становив 7,9%.

Разом з тим в дослідженні UKPDS інтенсивний контроль глікемії не привів до достовірного зниження ризику макросудинних ускладнень. Більш того, дослідження ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) було передчасно зупинено через більш високу смертність (на 22%, р = 0,04) в групі хворих на ЦД 2 типу, які отримували інтенсивну цукрознижувальної терапії (цільовий рівень HbA1c ≤ 6,0%) у порівнянні з пацієнтами на стандартної терапії.

Встановлено, що маркери ураження нирок при ЦД - мікро- і макроальбумінурія - є не тільки передвісниками прогресування ниркової патології та розвитку термінальної ХНН, але і незалежними факторами ризику формування серцево-судинної патології (34). Взаємозв'язок між патологією серцево-судинної системи і ураженням нирок отримала назву кардіоренального синдрому. В даний час при наданні своєчасної нефрологічної допомоги хворі на ЦД гинуть немає від уремічний інтоксикації, а від серцево-судинних ускладнень. Тільки 5% летальних випадків у хворих на ЦД 2 типу обумовлені термінальною стадією ХНН, в той час як провідними причинами смертності є серцево-судинні катастрофи (9).

У Росії критеріями компенсації вуглеводного обміну у дорослих хворих на ЦД 2 типу є: зниження рівня HbA1c - менше 7,0%, рівні глікемії натщесерце - не більше 6,5 ммоль / л і через 2 години після їжі - не більше 8,0 ммоль / л (1). Вітчизняні цільові значення показників вуглеводного обміну узгоджуються з останніми рекомендаціями Американської діабетичної асоціації та Європейської асоціації з вивчення діабету.

Терапевтичні цілі у хворих на ЦД 2 типу досягаються сумісним прийомом дозованого фізичного навантаження, раціональної дієти, використанням пероральних цукрознижувальних засобів та інсулінотерапії. Зазначені заходи повинні проводитися постійно з моменту виявлення основного захворювання.

Разом з тим до останнього часу у клініцистів залишався ряд невирішених питань: до яких показників слід знижувати рівень HbA1c з метою профілактики діабетичної нефропатії, наскільки інтенсивно слід знижувати рівень глюкози в крові, нарешті, чи однаково ефективні і безпечні використовуються в даний час цукрознижувальні препарати щодо нефро- і кардіопротекції?

Відповіді на зазначені вище питання були отримані після опублікування результатів наймасштабнішого з завершених в даний час міжнародних досліджень, присвячених вивченню ЦД 2 типу - ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular disease: Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation) (33). Результати дослідження показали, що в групі інтенсивного контролю глікемії (n = 4828) рівень HbA1c знизився через 5 років лікування з 7,5 до 6,5%, відзначалося достовірне зниження частоти розвитку основних мікро- і макросудинних ускладнень на 10% (р = 0,013 ), мікросудинних ускладнень - на 14% (р = 0,01), рівня мікроальбумінурії - на 9% (р = 0,018), протеїнурії - на 30% (р

Позитивні результати дослідження ADVANCE пояснюються різними факторами, найважливішим з яких є оптимальний з точки зору співвідношення ефективність / безпека цільовий рівень HbA1c ≤ 6,5% в групі інтенсивного лікування. Крім того, був використаний фактор безпечної швидкості зниження рівня HbA1c, що не перевищує 0,5-0,6% в рік. Оптимальним з'явився і вибір сахароснижающего препарату - гликлазида МВ (Діабетон МВ), який в кінці дослідження в групі інтенсивного контролю застосовувався у 90% пацієнтів у вигляді комбінованої або, в окремих випадках, у вигляді монотерапії, з яких 70% пацієнтів отримували препарат в максимальній дозі 120 мг 1 раз на добу.

Вибір цукрознижувальної терапії в дослідженні ADVANCE базувався на результатах, отриманих в проведеному раніше рандомізованому, відкритому, в паралельних групах, дослідженні STENO 2 (Effect of a Multifactorial Intervention on Mortality in Type 2 Diabetes). В дану програму було включено 160 пацієнтів з мікроальбумінурією, у яких вихідний рівень HbA1c становив в середньому 8,4%, а лікування і спостереження тривало протягом 13 років. При цьому в групі інтенсивної терапії гликлазид був препаратом сульфонілсечовини першого вибору. Згідно з отриманими в дослідженні STENO 2 результатами, лише у одного пацієнта групи інтенсивної терапії було відзначено прогресування нефропатії до стадії ХНН проти 6 пацієнтів в групі традиційної терапії (р = 0,04).

З опублікованіх Ранее робіт відомо, что Діабетон МВ ефективного Діє в течение 24 годин при одноразовому прійомі во время сніданок (19), Забезпечує довгострокове глікемічній контроль (18) и добро переноситися пацієнтамі в високих дозах (максимальна доза 120 мг / добу). Крім того, препарат має антиоксидантні властивості (13) і надає пряму протективное дію на судинну стінку (14).

Дослідження GUIDE (Glucose control in type 2 diabetes Diamicron MR versus Glimepiride study) переконливо показало, що у хворих на ЦД 2 типу при використанні Діабетон МВ спостерігається на 50% менше гипогликемий в порівнянні з глімепірідом при рівній сахароснижающей активності обох препаратів (30). Крім того, було виявлено, що препарат ефективний і безпечний не тільки у пацієнтів із збереженою (СКФ> 50 мл / хв.), А й у хворих з помірно зниженою функцією нирок (СКФ

Очевидною перевагою Діабетон МВ є і доведена більш висока ефективність в зниженні частоти серцево-судинних подій і виживання у пацієнтів з ЦД 2 типу в порівнянні з іншими пероральними цукрознижувальними препаратами сульфонілсечовини (глібенкламід, гліпізид, толбутамід) (20).

Другим напрямком, необхідним для попередження ураження нирок у хворих на ЦД, є корекція факторів прогресування ДН, тобто механізмів, усунення яких може уповільнити, але вже не може зупинити повністю або викликати зворотний розвиток ДН. Найбільш важливим з таких факторів є артеріальна гіпертензія. Відповідно до сучасних рекомендацій, терапевтичною метою у хворих на ЦД незалежно від стадії ДН є досягнення рівня артеріального тиску нижче 130/80 мм рт. ст. (1, 8). При цьому даний показник у хворих на ЦД не повинен бути нижче 110/70 мм рт. ст., так як надмірно жорсткий контроль АТ у осіб з нирковою патологією може привести до гіпоперфузії органів-мішеней (2). Основні принципи лікування АГ у хворих на ЦД представлені на малюнку 1.

Звичайно, лікарю необхідно пам'ятати про користь нефармакологических методів лікування артеріальної гіпертензії: обмеження споживання солі (не більше 3 г / добу), фізичні вправи, зниження надлишкової маси тіла, відмову від куріння, поміркованості в споживанні алкоголю і зменшенні психічного напруги (рисунок 2), проте більшості хворих з ДН і артеріальною гіпертензією показана рання фармакотерапія (8).

У зв'язку з найкращого доказовою базою щодо ефективної і безпечної нефро- і кардіопротекції у хворих на ЦД 2 типу гіпотензивними препаратами вибору у осіб з різними стадіями ДН є інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (іАПФ) і антагоністи рецепторів до ангіотензину II (АРА) (8). Доза препаратів зазначених груп у хворих з ДН залежить від вираженості порушення функції нирок. Так, на стадії хронічної ниркової недостатності доза іАПФ визначається рівнем гіперкреатинінемії: до 250 мкмоль / л - середня терапевтична, в діапазоні 250-350 мкмоль / л - повинна бути зменшена в 2 рази, в діапазоні 350-500 мкмоль / л - препарат повинен бути скасований. Надалі іАПФ може призначатися в середній терапевтичній дозі в дні гемодіалізу (3).

Слід зазначити, що потенційні переваги комбінації іАПФ і АРА в порівнянні з монотерапією іАПФ щодо кардіопротекції у хворих на ЦД 2 типу і АГ не були підтверджені в дослідженні ONTARGET, при цьому на тлі комбінованого лікування раміприлом і телмісартаном у обстежуваних пацієнтів на 58% частіше реєструвалися різні порушення функції нирок (p

У більшої частини хворих з ДН цільових рівнів АТ вдається досягти комбінацією двох і більше антигіпертензивних препаратів різних фармакологічних груп (малюнок 3). Використання фіксованої комбінації двох препаратів сприяє підвищенню прихильності пацієнтів лікуванню. Раніше в цілому ряді досліджень були переконливо продемонстровані нефропротективное властивості комбінованої терапії периндоприлом та індапамідом (25, 29).

Антигіпертензивну терапію у хворих на ЦД з нормоальбумінурія рекомендується ініціювати з моменту виявлення АТ ≥ 130/80 мм рт. ст., а в осіб з мікроальбумінурією - і при меншому рівні АТ. Досягнення рекомендованих цільових рівнів АТ у хворих на ЦД має бути поступовим, ступінчастим, з урахуванням рівня показників артеріального тиску, що передували початку лікування.

Якщо до недавнього часу тривали дискусії про необхідність антигіпертензивної терапії у нормотензивних хворих на ЦД 2 типу з метою профілактики судинних ускладнень, то результати дослідження ADVANCE підтвердили необхідність подібної тактики для таких пацієнтів. Так, рання комбінована фармакотерапія хворих на ЦД 2 типу периндоприлом (4 мг / сут.) В комбінації з індапамідом (1,25 мг / сут.) Супроводжувалося достовірним зниженням ризику розвитку мікроальбумінуріческой стадії ДН на 21% (р

Компенсація порушень ліпідного обміну також є одним з найважливіших напрямків лікування, що попереджають розвиток і прогресування ДН. Метою терапевтичного втручання незалежно від типу ЦД є зниження загального холестерину менше 4,5 ммоль / л, тригліцеридів менше 1,7 ммоль / л, холестерину ліпопротеїдів низької щільності менше 2,5 ммоль / л, холестерин ліпопротеїдів високої щільності повинен бути більше 1,2 ммоль / л у жінок і більше 1,0 ммоль / л - у чоловіків (1). Зазначені цілі досягаються поєднанням раціональної дієти з прийомом гіполіпідемічних препаратів з груп статинів і фібратів. Лікувальні заходи повинні проводитися безперервно з моменту виявлення дисліпідемії.

Необхідно розуміти, що внесок в ураження нирок гіперглікемії, гіпертензії і гіперліпідемії різний і може змінюватися в залежності від стадії ДН. Так, проведений нами раніше факторний аналіз (4) показав, що у хворих на ЦД 2 типу з нормоальбумінурія (НАУ) значення СКФ залежало в першу чергу від ліпідного, а потім вуглеводного і гемодинамічного факторів (таблиця 2). При мікроальбумінуріческой (МАУ) стадії - гемодинамического, ліпідного, вуглеводного, а при протеинурической (ПУ) стадії ДН розподіл вивчених факторів мало інший порядок: ліпідний, гемодинамічний і вуглеводний.

Подібна закономірність виявлена ​​і у пацієнтів з СД 1 типу. На думку деяких авторів, після того як розвивається протеїнурія, патологічний процес в нирках вже втрачає свою безпосередню залежність від рівня гіперглікемії і набуває самостійну течію від викликали його метаболічних причин (10). Як правило, на стадії протеїнурії вже відсутня кореляційна залежність між темпом зниження швидкості клубочкової фільтрації, підвищенням вмісту креатиніну в крові і рівнем глікозильованого гемоглобіну. Необхідно відзначити, що дана точка зору узгоджуються з вищенаведеної схеми патогенезу ДН.

Отримані результати мають велике практичне значення, так як дозволяють правильно визначити пріоритети нефропротективное терапії у хворих на цукровий діабет. Можна вважати, що у хворих на ЦД 2 типу при відсутності ураження нирок або на тлі протеинурической стадії ДН основним напрямком попередження прогресування ДН повинна бути корекція ліпідного обміну, а при мікроальбумінуріческой стадії ДН - нормалізація артеріального тиску.

Аналогічний підхід необхідний і при розгляді питань кардіопротекції. Відомо, що дослідження ADVANCE не показало достовірного зниження серцево-судинної смертності серед хворих на ЦД 2 типу в групі інтенсивного контролю в порівнянні з пацієнтами групи стандартної терапії (33). Як вже зазначалося вище, програма ACCORD була зупинена у зв'язку з тим, що інтенсивне лікування, спрямоване на досягнення рівня HbA1c

Очевидно, що наведені дані не привід применшити значення глікемічного контролю для ефективної профілактики діабетичних ангіопатій, але вагомий аргумент вважати, що на межі «м'якої» гіперглікемії та нормогликемии не вдається отримати додаткових переваг за рахунок посилення контролю за показниками вуглеводного обміну. Необхідно многофакторное управління захворюванням, яке включає контроль інших факторів, основними з яких є дисліпідемії і артеріальна гіпертензія (26, 32). Дане положення підтверджується результатами ряду великих досліджень, які показали переваги комплексного лікування ЦД, заснованого на впливі на всі фактори ризику, а не тільки на гіперглікемію (15, 31). Так, в дослідженні ADVANCE маркери ниркової патології були однаково високочутливі як до інтенсивного контролю глікемії (в групі, яка застосовувала Діабетон МВ), так і до інтенсивного контролю АТ (в групі, яка застосовувала НОЛІПРЕЛ форте): сукупні ниркові події в глікемічний гілки і гіпертонічної гілки дослідження достовірно знижувалися на 21% (таблиця 3).

Найбільший ренопротектівним ефект відзначався при одночасному впливі інтенсивного контролю глікемії і АТ: розвиток і прогресування нефропатії знизилося на 33% (35). Тільки при інтенсивному контролі глікемії і АТ за допомогою комбінованої фармакотерапії в групі хворих на ЦД 2 типу зазначалося максимальне зниження загальної та серцево-судинної смертності (на 18 і 24% відповідно).

Таким чином, безперервний контроль значень ШКФ, максимально рання діагностика мікроальбумінурії, постійний моніторинг альбуминурии, комплексний вплив на ініціює фактор, що ушкоджує, а також фактори і медіатори прогресування ураження нирок визначають ефективність профілактики і лікування такого грізного ускладнення цукрового діабету, як діабетична нефропатія.