Ескапелу | тижневик АПТЕКА

Екстрену контрацепцію (ЕК) часом піддають необгрунтованої критики. Це пов'язано, перш за все, з тим, що такий метод нерідко використовується не за показаннями і некоректно: важливо розуміти, що лише препарати для планової контрацепції можна приймати тривалий час. Неправильне застосування методу, неповне розуміння даного питання - навіщо, чому і коли використовувати кошти «пожежної» контрацепції - часом призводить до неправильних висновків, формування різних міфів (в тому числі про безпеку препаратів ЕК, наслідки їх застосування). В результаті може з'явитися багато в чому суб'єктивне негативне ставлення до методу ЕК, а надалі - виникнути мотивація до скоєння необдуманих дій. У цьому світлі особливої ​​важливості набуває просвітницька робота з населенням, яку проводять фахівці. Перш за все це стосується правильного використання різних методів попередження небажаної вагітності та пояснення, в яких випадках застосовується планова контрацепція або ЕК.

У світі контрацептивів: правильний вибір в разі надзвичайної ситуації та на кожен день

Будь-який метод контрацепції підбирається індивідуально (з огляду на свідчення / протипоказання до нього, потреби і побажання жінки, особливості її конституції, вартість і т.д.).

Комбіновані оральні контрацептиви (КОК) широко використовуються в медичній практиці як метод планової котрацепцїї - тобто вони призначені для тривалого прийому. Крім попередження небажаної вагітності, КОК знижують ризик розвитку раку яєчників і ендометрія, появи функціональних кіст яєчників, а також зменшують больові відчуття, нерідко виникають під час менструації.

Метод гормональної контрацепції може застосовуватися при таких нозологіях, як дисгормональні захворювання молочних залоз (мастопатія), міома матки, ендометріоз. Регулярний прийом гормональних контрацептивів значно полегшує симптоми різних ендокринологічних порушень. На особливу увагу заслуговують косметичні ефекти КОК.

Завдяки антиандрогенними ефекту вони зменшують прояви вугрової хвороби, себореї, алопеції і гірсутизму, які, безсумнівно, становлять чималу естетико-психологічну проблему як для підлітків, так і для молодих жінок.

Сучасні КОК - надійний і безпечний метод контрацепції. Саме тому вони є союзниками сучасних соціально активних жінок, що встигло стати своєрідним стилем життя. Сьогодні в світі більше 150 млн жінок застосовують засоби гормональної контрацепції, і їх кількість постійно збільшується (Сєров В.Н., Цвєтаєва О.В., 2009).

Конституційний підхід у призначенні гормональних контрацептивів дозволяє оптимізувати вибір, а саме:

• уникнути ряду проблем, пов'язаних з побічними ефектами гормональних лікарських засобів (погана переносимість, міжменструальні кров'янисті виділення і т.д.);
• підвищити прихильність жінок до цього методу;
• з найбільшою точністю підібрати препарат з урахуванням всього спектру генетично певних особливостей (Жук С.І., 2009).

Згаданий підхід дозволить рекомендувати пацієнткам КОК, що містять низькі дози гормонів (зокрема препарати Новінет, Регулон, Ліндинет 20/30), для тривалого застосування. Сучасні КОК - це гармонія збалансованого складу, профілактичних і лікувальних ефектів, бажаних в тому чи іншому випадку.

Застосування КОК і, отже, планування вагітності пов'язане зі зниженням ризику її ускладнень. Народження дітей є усвідомленим і важливим кроком в житті подружжя. Кожна дитина має право на щасливе життя і на те, щоб бути бажаним. Тоді він ніколи не прийде до думки, що, можливо, хотів би мати інших батьків! Планова оральна гормональна контрацепція - це шлях до збереження здоров'я майбутніх поколінь.

На думку міжнародних експертів, ЕК є альтернативою аборту. Результати численних досліджень свідчать про високу ефективність, безпеку і доцільності застосування препаратів ЕК. По-перше, цей метод сприяє зниженню частоти штучного переривання вагітності: завдяки препаратам ЕК в 2000 р в США було попереджено 51 тис. Абортів (Jones RK, Darroch JE et al., 2002). При широкому застосуванні методу ЕК можна було б запобігти кілька мільйонів незапланованих вагітностей (Marions L., Hultenby K. et al., 2002).

По-друге, невідкладна контрацепція економічніша, ніж штучне переривання вагітності. Так, австралійські вчені довели, що 1 австралійський долар, витрачений на посткоїтальний левоноргестрелсодержащих препарат, економить від 2,27 до 3,81 австралійських доларів на прямі медичні витрати в майбутньому (Trussel J., Calabretto H., 2002). По-третє, метод ЕК безпечний при правильному його використанні.

До ЕК слід вдаватися при:

• незахищеному статевому акті, коли плановий метод контрацепції з якихось причин не використовувався;
• дефективности бар'єрних методів контрацепції (наприклад при порушенні цілісності презерватива);
• порушення правил застосування гормональних таблеток (пропуск прийому 1 таблетки і більше);
• згвалтуванні (особливо підлітків).

В якості засобів ЕК застосовують:

• молочних залоз і позаматкової препарати (КОК за особливою схемою Юзпе - регулона, Ліндинет 30);
• гестагени (левоноргестрел, препарати ПОСТИНОР і Ескапелу);
• антіпрогестіни (міфепристон);
• внутрішньоматкові спіралі.

Ефективність та безпечність методів контрацепції продовжують залишатися у фокусі уваги профільних фахівців. Чим краще вивчено той чи інший лікарський засіб, тим більша доказова база накопичена на користь його безпеки. Як свідчать результати дослідження, опубліковані в виданні «The Lancet», з безпеки і частоті розвитку побічних ефектів метод Юзпе поступається препаратам, які містять левоноргестрел: вони не тільки краще переносяться, а й більш ефективні, ніж КОК з метою ЕК ( «The Lancet», 1998).

З метою ЕК застосовуються лікарські засоби на основі похідних гормонів (левоноргестрел 0,75 мг і 1,5 мг), а також антигормонов (міфепристон в дозі 10 мг і вище). Оскільки обидва діючі речовини мають стероидную структуру, не цілком коректно розмежування за принципом гормональний і негормональний. Будучи синтетичним стероїдних антігестагенним засобом (антигормони), міфепристон блокує рецептори, чутливі до прогестерону і глюкокортикостероїдам.

Левоноргестрел широко застосовують з метою ЕК більше 30 років, а його безпеку у жінок репродуктивного віку добре вивчена

За даними Департаменту репродуктивного здоров'я та досліджень ВООЗ (WHO Department of Reproductive Health and Research - RHR), левоноргестрел - діюча речовина препарату Ескапелу - широко застосовують з метою ЕК більше 30 років, тому його безпеку у жінок репродуктивного віку добре вивчена.

Фармакокінетичні та фармакодинамічні характеристики левоноргестрела (виводиться з організму протягом декількох днів, не має ефекту накопичення і потенціювання дози, що не чинить токсичного впливу) забезпечують:

• високу ефективність (попередження небажаної вагітності) протягом 72 год (ПОСТИНОР) або 96 год (Ескапелу) після незахищеного статевого акту;
• хорошу переносимість (Grimes DA et al., 2001; Kook K. et al., 2002; Sambol NC, 2006);
• відсутність ризику передозування (Grimes DA et al., 2001);
• при застосуванні левоноргестрелу більше 1 разу протягом 1 менструального циклу не надходило повідомлень про серйозні побічні ефекти (Halpen V. et al., 2010);
• відсутність зв'язку між застосуванням левоноргестрелу і підвищенням ризику розвитку раку;
• відсутність побічних ефектів КОК, в складі яких є як прогестаген, так і естроген (метод Юзпе);
• низький ризик ектопічної вагітності, при якій запліднена яйцеклітина імплантується поза маткою (Trussell J. et al., 2003; Farquhar CM, 2005)
• відсутність впливу на здатність до зачаття в майбутньому (Liskin L. et al., 1984; Norris Terner A. et al., 2002);
• відсутність негативного впливу на вже плід, що розвивається, якщо помилково застосовувався в разі вже вагітність.

Крім того, не було виявлено відмінностей в показниках невиношування вагітності, вад розвитку або кількісного співвідношення статей при народженні (Zhang L. et al., 2009). Це дуже важливо, оскільки залишає альтернативу виносити здорову дитину в тому випадку, якщо все-таки буде прийнято рішення народжувати.

Левоноргестрел не відноситься до абортивною препаратів і не перериває вже розвивається вагітність, що особливо важливо для жінок з релігійними переконаннями.

Ескапелу можна приймати в період годування грудьми, оскільки левоноргестрел практично не виділяється в грудне молоко. Його варто застосовувати відразу після годування грудьми, але потрібно утриматися від цього після прийому препарату. Зручно, що при необхідності ЕК жінки позбавлені скрутних підрахунків і звірки з календарем: Ескапелу можна приймати в будь-який день менструального циклу.

Підтвердженням безпеки цього препарату при правильному його застосуванні служить інструкція, де в розділі «Протипоказання» вказана тільки індивідуальна підвищена чутливість і вік до 16 років. У розділі «Передозування» сказано, що важких небажаних ефектів після застосування левоноргестрелу в високих дозах не описано. Передозування може викликати нудоту і дісменорею.

Згідно з медичними критеріями прийнятності використання екстреної контрацепції ВООЗ (Medical eligibility criteria for contraceptive use, WHO, 2009) немає обмежень щодо застосування препаратів левоноргестрела з метою ЕК при: годуванні грудьми, позаматкової вагітності в минулому, повторному використанні методу ЕК (в останньому випадку жінка повинна бути проконсультована щодо необхідності планової контрацепції).

Крім того, користь від застосування методу ЕК (зокрема препаратів левоноргестрела) перевищує ризик при наявності у жінки таких патологій, як ішемічна хвороба серця, інсульт або тромбоемболічні ускладнення в анамнезі, а також мігрень і важкі захворювання печінки. Таким чином, саме препарати, що містять левоноргестрел, можуть застосовуватися при наявності протипоказань до КОК - але тільки в екстрених випадках. За даними ВООЗ прийом препаратів левоноргестрела для ЕК не супроводжується серйозними або тривалими побічними ефектами.

Ми не випадково зупиняємося на профілі безпеки левоноргестрела. Його ефективність для ЕК (в залежності від дози - попередження небажаної вагітності протягом 72 або 96 годин після незахищеного статевого акту) не викликає сумнівів, оскільки підтверджена результатами досліджень і багаторічним досвідом застосування в різних країнах.

І все ж тривала присутність на вітчизняному фармацевтичному ринку лікарських засобів ПОСТИНОР і Ескапелу, а також їх аналогів призвело до формування двоїстого ставлення до них. З одного боку, ці препарати ЕК затребувані, є альтернативою аборту (а не абортивними засобами), а їх безпека підтверджена результатами численних досліджень в усьому світі. З іншого - існує думка, що їх прийом пов'язаний з ризиком виникнення кровотеч, порушень менструального циклу внаслідок змісту високої дози гормону.

Без сумніву, рішення про застосування препаратів Ескапелу і ПОСТИНОР має прийматися обдумано і виважено. Акцентуючи увагу на інструкціях до цих лікарських засобів, досвід застосування в різних країнах і висновках міжнародних експертів, важливо пам'ятати, що при правильному прийомі (суто за показаннями) вони безпечні і мають переваги перед абортом і його можливими наслідками для здоров'я жінки.

Розглянемо ці питання докладніше.

Яка доза діючої речовини представлена ​​в препаратах левоноргестрела, що застосовуються для ЕК?

З практичної точки зору одноразовий прийом левоноргестрелу в дозі 1,5 мг (Ескапелу) має перевагу над дворазовим в дозі 0,75 мг (ПОСТИНОР). За даними ВООЗ підвищення дози левоноргестрелу до 1,5 мг не призводить до збільшення кількості побічних ефектів у порівнянні з його дозою в 075 мг (WHO, 2005).

ВООЗ рекомендує одноразове призначення 1,5 мг левоноргестрелу (Ескапелу) протягом 120 годин після незахищеного статевого акту; його повторне застосування не представляє вивчених ризиків для здоров'я (WHO, International Consortium for Emergency Contraception - ICEC, 2010). Однак слід пам'ятати, що препарат максимально ефективний в перші 72 годин після незахищеного статевого акту.

За даними ВООЗ застосування левоноргестрелу для ЕК не супроводжується серйозними або тривалими побічними ефектами

Важливо відзначити, що некоректним є зіставлення доз левоноргестрелу (гормону) і міфепрістона (антигормони). Маючи стероидное будова, вони мають принципово різним механізмом дії і належать до різних груп АТС-класифікації.

Для обивателів лякаюче звучить твердження, що препарати для ЕК містять високу дозу синтетичного гормону левоноргестрелу, в 5-10 разів перевищує таку в звичайних засобах для планової контрацепції. На думку фахівців, неправомірно таким чином порівнювати гормональне навантаження при одноразовому застосуванні левоноргестрелсодержащих препаратів для ЕК і КОК, що застосовуються регулярно з метою планової контрацепції.

Підтвердженням цьому служить повідомлення RHR, в якому сказано, що кількість активного гормону в одному курсі таблеток левоноргестрела 1,5 мг для ЕК становить менше половини його дози, розрахованої на 1 менструальний цикл застосування найбільш поширених таблеток для планової контрацепції (хоча в останньому випадку доза левоноргестрела розрахована на більш тривалий період прийому).

Препарати для ЕК: кому вони протипоказані і чому?

Лікарські засоби на основі левоноргестрелу і міфепрістона взаємодіють з рецепторами статевих гормонів, але по-різному. Механізм дії левоноргестрелу, який є синтетичним похідним тестостерону, обумовлений гальмуванням овуляції, інактивацією (знерухомленням) сперматозоїдів, попередженням запліднення, а також зміною властивостей ендометрію, що перешкоджає імплантації. Мифепристон впливає на рецептори не тільки до прогестерону (блокуючи їх), але і до глюкокортикостероїдам.

Ці принципові відмінності і визначають їх фармакологічний ефект, який пояснює певні обмеження щодо застосування міфепристону (серед протипоказань до застосування препаратів, що містять цю діючу речовину в дозуванні 10 мг, - надниркова недостатність, тривале лікування кортикостероїдами, гостра і хронічна ниркова і печінкова недостатність, наявність важкої екстрагенітальної патології).

В інструкціях для медичного застосування препаратів міфепристону 10 мг відсутній розділ щодо їх впливу на плід. Якщо вагітність продовжує розвиватися після застосування міфепристону 200 мг з метою медикаментозного аборту, слід пам'ятати про можливий негативний вплив цього засобу на плід (формування вроджених аномалій розвитку). При відсутності ефекту жінка повинна бути проінформована про необхідність переривання вагітності іншим способом.

Згідно з інструкцією до Ескапелу, він протипоказаний при підвищеній чутливості до його компонентів. Не рекомендується також призначати таблетки Ескапелу дітям у віці до 16 років, оскільки клінічний досвід їх застосування у цій віковій категорії недостатній.

Згідно з даними, представленим в універсальному керівництві з планування сім'ї, розробленому Агентством міжнародного розвитку США (United States Agency for International Development - USAID) та ВООЗ в 2008 р, результати дослідження в групі дівчат у віці від 13 до 16 років свідчать про те, що застосування препаратів для ЕК є більш безпечним порівняно з можливими наслідками аборту в цьому віці.

Ескапелу не володіє тератогенним ефектом (не робить негативного впливу на плід). За даними ВООЗ, застосування препаратів левоноргестрела для ЕК не супроводжується серйозними або тривалими побічними ефектами. Левоноргестрел був схвалений більш ніж в 80 країнах світу і може стати альтернативою призначенням КОК за схемою Юзпе.

Теоретично лікарські засоби з різними механізмами дії можуть мати різний профіль безпеки і побічні ефекти. Однак з практичної точки зору, згідно з результатами багатоцентрового дослідження ВООЗ, частота таких побічних ефектів, як нудота, блювота, діарея, запаморочення, головний біль, істотно не відрізнялася у жінок, що приймали левоноргестрел (2 дози по 0,75 мг з інтервалом 12 год або одноразово 1,5 мг) і мифепристон (10 мг) (von Hertzen H. et al., 2002). Відрізнялися лише показники затримки настання чергової менструації і кровотечі (якщо виключити жінок, у яких менструація почалася протягом перших 7 днів, то останній показник буде дорівнює 16% для двох груп левоноргестрела і 9,4% для міфепрістона).

Головне питання, яке цікавить всіх (лікарів і споживачів) - як препарати для ЕК впливають на менструальний цикл?

У жінок, які застосовували мифепристон, частота затримки менструації більш ніж на 7 діб була достовірно вище, ніж при прийомі левоноргестрела (von Hertzen H. et al., 2002). Затримка менструації може викликати тривогу, оскільки жінка не впевнена, чи вдалося запобігти небажаній вагітності (Cheng L. et al., 2004). Це вимагає проведення додаткових тестів для виключення вірогідності зачаття, віддаляє час початку прийому коштів планової контрацепції.

При правильному застосуванні препаратів ПОСТИНОР і Ескапелу наступна менструація, як правило, з'являється вчасно і проходить нормально: це не вимагає додаткових тестів для діагностики вагітності. Як свідчать результати дослідження за участю більше 4 тис. Осіб складали жінки, при застосуванні левоноргестрелу і міфепрістона більш ніж у 50% випробовуваних менструація наступила в межах 2 діб щодо очікуваного терміну (Hertzen H. еt al., 2002).

Препарати левоноргестрела (ПОСТИНОР, Ескапелу) можна застосовувати в будь-який день менструального циклу. Нерегулярні кровотечі, викликані прийомом левоноргестрела, припиняються самостійно і не є ознакою якого-небудь захворювання або вагітності (USAID, ВООЗ, 2008). У цьому випадку мова йде про ранні менструаціях і особливості механізму дії левоноргестрелу.

Як свідчать результати вітчизняного дослідження за участю 82 жінок, Ескапелу є безпечним препаратом ЕК, який добре переноситься і після застосування забезпечує задовільний контроль наступного менструального циклу (Юзько О.М., Терентюк В.Г., 2010). Згідно з отриманими даними, після прийому Ескапелу з метою ЕК не було відзначено впливу препарату на гормональний статус: були відсутні суттєві відмінності рівня фолікулостимулюючого, лютеїнізуючого гормону, прогестерону, естрадіолу у жінок в порівнянні з тими, які не приймали цей препарат. Крім того, було відсутнє його вплив на систему згортання крові.

Ризик виникнення ранніх менструацій залежить від того, в яку фазу менструального циклу застосовується Ескапелу. Так, при прийомі препарату в першу фазу менструального циклу (1-14-й день) ризик ранніх менструацій вище: його зниження сприяє застосування лікарського засобу в другу фазу циклу (Юзько О.М., Терентюк В.Г., 2010). Необхідно пам'ятати, що ефективність Ескапелу максимальна в перші 72 годин після незахищеного статевого акту.

Таким чином, Ескапелу при одноразовому застосуванні протягом 96 годин після статевого акту ефективно попереджає небажану вагітність: важливо відзначити, що чим раніше прийнята таблетка, тим вище її ефективність.

Переваги Ескапелу:

• препарат першого вибору для ЕК;
• його ефективність і безпеку доведені результатами досліджень ВООЗ;
• ефективний протягом 96 годин після незахищеного статевого акту (мається більше часу на прийняття вірного рішення);
• можна приймати в будь-який день менструального циклу;
• зручність прийому (одноразово);
• може застосовуватися, коли жінка не встигла прийняти ПОСТИНОР в період 72-96 годин після статевого акту;
• безпека - не робить тератогенної дії;
• можливість застосування в період годування груддю;
• після одноразового прийому наступна менструація, як правило, настає в очікуваний час.

Безпека препаратів левоноргестрела для ЕК підтверджена ВООЗ та Управлінням з контролю за харчовими продуктами і лікарськими засобами США (Food and Drug Administration), а також багаторічним його досвідом застосування. У певних ситуаціях посткоитальная контрацепція - одна з можливостей запобігти небажаній вагітності і реальна альтернатива штучному аборту. Планова контрацепція - запорука народження здорової дитини!

Лариса Захурдаева,
акушер-гінеколог

Цікава інформація для Вас: