Дитина погано набирає вагу: що робити?

Якщо мене запитають, який діагноз я найбільше не люблю, в сенсі яка клінічна проблема викликає у мене найбільші труднощі, я відповім без роздумів - FTT. Кожен раз, коли до мене в кабінет входить мама з гіпотрофічних дитиною, у мене завмирає серце.

Failure to thrive (дослівно «відмова процвітати») - усталений англомовний термін, що означає ряд ситуацій, при яких дитина має дуже мізерні надбавки маси тіла, а іноді - ще й зростання, і формування нервово-психічних навичок. У російськомовній медичній літературі немає повного еквівалента цього терміну, зазвичай це називають гипотрофией.

FTT це не діагноз, це збірне поняття. Це стан, який може бути наслідком якого-небудь захворювання, а може бути просто сімейної особливістю.

Будь-яке важке тривале і / або хронічне захворювання веде до FTT. Іноді причина FTT очевидна, а іноді першим / єдиним симптомом хронічного захворювання у дитини є саме виражена затримка збільшення ваги. Саме тому FTT завжди дуже насторожує педіатра.

Однак FTT зовсім не обов'язково - прояв великий хвороби, часто підозріла худорлявість є просто спадкової сімейної особливістю, і якщо мама і / або тато невеликі і худорляві, особливо якщо вони були такими в цьому ж віці - то цілком ймовірно, що це норма для даної дитини .

Але (ложка дьогтю, куди без неї) хто дасть гарантію, що «сімейна» худоба мами або тата теж не є симптомом спадкової хронічної хвороби (наприклад, тієї ж целіакії), яка не була виявлена ​​у батька, передалася дитині і протікає у нього в більш вираженій формі. А якщо у дитини вже є хронічне захворювання, хто дасть гарантію, що саме воно є єдиною причиною FTT, а не маскує собою інше, яке ми втрачаємо і втрачаємо дорогоцінний час?

Відчуваєте, яка інтрига зріє? FTT - це завжди такий собі «медичний трилер», з непередбачуваними поворотами сюжету і іншими атрибутами жанру.

У кожного педіатра є такі пацієнти: худорляві немовлята, з збільшеннями по 200-400 г на місяць, що йдуть за графіками вага-до-віку і індекс маси тіла-к-віку по 5-му процентилями або навіть нижче. Кожен педіатр, гадаю, не раз карався думками: «Чорт, який ненадійний немовля, які кепські прибавки - ох і погано ж це пахне, як б не прогледіти велику біду».

У кожного педіатра є астенічні школярі з, м'яко кажучи, дивними матерями, нескінченно тягають своє чадо по всіх відомих в місті лікарям. І піди розгадай, це дійсно об'єктивна необхідність (дитина має хвороба, яку поки ніхто не може розпізнати), а «дивина» мами - лише наслідок важкої долі, або це психічна патологія мами і хронічне неадекватне годування, внаслідок яких вже розвинулася вся ця гіпотрофія.

Я не зустрічав ніяких більш-менш виразних вітчизняних рекомендацій для педіатрів, як адекватно вести таких дітей. Мабуть, саме відсутність таких рекомендацій і веде до того пекельного бардаку, який можна бачити зараз. Ці діти нескінченно отримують безглузді «Елькар» і «Креон». Їх нескінченно ганяють по кардіологам і гастроентерологів, де, в кращому випадку, виключать пороки серця, ГЕРБ, малабсорбции і повернуть назад педіатра, а в гіршому - призначать незліченні і непотрібні аналізи на ВЕБ, ЦМВ, герпес, мікоплазми та дисбактеріоз.

Що робити з такими дітьми далі, якщо причина FTT не лежить на поверхні і не виявляється за один-два візити - не знає ніхто, чітких алгоритмів немає, ось лікарі і придумують власні схеми, хто на що здатний.

Батькам: якщо вам здається, що ваша дитина має надмірно мізерні надбавки ваги, пам'ятайте добру приказку: «Дитина, яка подобається бабусі - це дитина з другої ступенем ожиріння». Спершу переконайтеся в тому, що ваші підозри не безпідставні. відстежуйте за таблицями ваги і зростання щомісячні надбавки, і якщо дитина за вагою випав нижче п'ятого процентиль - тільки тоді можна називати цю ситуацію FTT. Матеріали ВООЗ по цій проблемі можна знайти тут .

Головні труднощі ведення такої дитини в тому, що немає жодного аналізу / тесту, або навіть будь-якого переліку аналізів / тестів, щоб визначити, що саме викликає затримку збільшень ваги у дитини. Доведено, що найповніший перелік обстежень дає відповідь на це питання не частіше, ніж в 1% (!) Випадків від усіх дітей з FTT. А з огляду на колосальну вартість такого обстеження і часто - їх інвазивний характер (вони самі по собі важкі для дитини, вимагають госпіталізації, наркозу і т.д.), хороший лікар повинен тричі подумати, чи дійсно цей (і) тест (и) необхідний ( и), і не витрачати гроші, час і нерви сім'ї, якщо без цього можна обійтися.

«А що ж тоді робити, якщо аналізи майже не приносять користі?», - запитаєте ви. Регулярно спостерігатися у уважного лікаря. Чи не разок здатися, а приходити в ті терміни, коли він рекомендує, до одного і того ж лікаря. Багато симптоми не очевидні при разовому огляді, але стають помітнішими згодом, місяць від місяця. Багато дані анамнезу ви не зможете згадати в перший візит, але поступово згадайте і розповісте.

Дитина з FTT - це справжній виклик педіатра, це довгий і складний квест. Кожен раз при щомісячних оглядах педіатр повинен тримати в голові, активно випитувати у сім'ї і вишукувати у дитини симптоми всіх хвороб, здатних призводити до FTT.

А це, навскидку, наприклад: целіакія, муковісцидоз, виразкові ураження товстого кишечника, ГЕРБ, пороки серця (і інші причини серцевої недостатності), гіпертиреоз, метаболічні захворювання і дефекти (в тому числі порушення обміну амінокислот, хвороби накопичення і ін.), Цукровий діабет, різноманітні хромосомні і генетичні синдроми, психічні розлади у батьків (в тому числі синдром Мюнхгаузена за дорученням), ознаки жорстокого поводження з дитиною і / або неадекватного годування, малабсорбції (непереносимість білка кор овьего молока, лактазная недостатність і ін.), анемії, хірургічні хвороби (діафрагмальна грижа, незавершений поворот кишечника, дівертікуліти і ін.), гельмінтози, туберкульоз, онкопатологія, імунодефіцити і т.д.

Це складно. Лікар - не машина, щось таки забуде. Тому пишуться різні алгоритми і шпаргалки лікарям: що неодмінно потрібно не забути перевірити у дитини з FTT, незважаючи на брак часу і інші перешкоди. це:

1. Симптоми, що вказують на ураження серця (наприклад, шум у серці, набухання яремних вен і т.д.).
2. Затримка в нервово-психічному розвитку дитини .
3. Дізморфіческіе особливості (стигми дізембріогенеза).
4. Відсутність адекватних збільшень ваги, незважаючи на нормальне або надлишкове споживання калорій.
5. Збільшення внутрішніх органів або лимфоаденопатии.
6. Повторювані і / або наполегливі інфекції дихальних шляхів, сечовидільної системи, шкіри та слизових оболонок.
7. Повторні блювоти, що ведуть до обезводнення.

Наявність хоча б однієї ознаки - привід для більш агресивного обстеження і менш оптимістичних прогнозів. Відсутність - привід заспокоїти батьків, обмежитися найпростішими аналізами і тестами, скорегувати залізодефіцит, харчування і продовжувати уважне спостереження. Більше і докладніше питати можна, але менше - ніяк не можна.

Навіщо я все це так докладно описав? Щоб дати зрозуміти батькам, що FTT це зовсім не той випадок, коли варто грати в «ясамсебедоктор». Це вам не за загальним аналізом крові при ГРВІ гадати «нуженліантібіотік», FTT це Дуже Складна Штука, навіть для досвідченого лікаря. Довіряйте своєму лікареві, а якщо він зовсім-зовсім цього не заслуговує - шукайте того, хто заслуговує, навіть якщо він дорого коштує або до нього треба їхати в інше місто (на безглузді аналізи ви витратите більше грошей, часу і душевних сил, ніж на хорошого лікаря).

PS. Якщо комусь здалося, що я експерт і фахівець з гіпотрофія - перечитайте перший абзац, будь ласка. Я, як будь-яка чесна педіатр, багато читаю, намагаюся вдосконалюватися, пропонувати своїм пацієнтам максимально адекватну тактику обстеження і лікування. І все ж я дуже слабкий у веденні дітей з FTT, і цей пост був потрібен, в першу чергу, мені самому, щоб хоч трохи структурувати накопичені знання і убогий досвід з цієї проблеми у своїй власній голові. Сподіваюся, ця інформація буде для когось корисною.