ескузан | тижневик АПТЕКА

Екстракт насіння кінського каштана (Aesculus hippocastanum) в Європі широко використовують для лікування хронічної венозної недостатності (ХВН). Він зменшує біль, набряклості і свербіння шкіри ніг (Pittler MH, Ernst E., 2006). Його виражені протизапальні, протинабрякові і венотонізуючу властивості ретельно вивчені з використанням преклинических моделей ХВН і у пацієнтів з цим захворюванням (Ottillinger B., Greeske K., 2001).

Мета даної публікації - визначити місце екстракту насіння кінського каштана в лікуванні ХВН. Благо, його застосування з цією метою непогано вивчено, оскільки екстракт розроблений і виведений на ринок відомої німецької фармацевтичної компанією. Виконано систематичний (Pittler MH, Ernst E., 1998) і Кокранівський (Pittler MH, Ernst E., 2006) огляди, детально описані фармакологія, фармакокінетика і терапевтичний профіль есцину - основного компонента екстракту насіння кінського каштана (Sirtori CR, 2001). За результатами систематичного огляду (де препарати зазвичай оцінюють без урахування особливостей кожного конкретного дослідження) було виявлено, що екстракт насіння кінського каштана ефективніше, ніж плацебо, щодо суб'єктивних і об'єктивних симптомів ХВН (Pittler MH, Ernst E., 1998).

ПРОЯВИ ХВН

ХВН - дуже поширена патологія, яка трапляється приблизно у кожного четвертого європейця. У міру свого розвитку вона накладає все більше і більше обмежень на особисту і соціальне життя хворого (Ottillinger B., Greeske K., 2001). У жінок ХВН зустрічається приблизно вдвічі частіше, ніж у чоловіків (Nash R., 2000).

Основні симптоми ХВН наступні (Nash R., 2000):

• тяжкість, втома ніг;
• больові відчуття в ногах;
• свербіж шкіри;
• набряклість;
• судоми литкових м'язів.

Цікаво, що свербіж шкіри ніг - єдиний симптом, який корелював з наявністю варикозного розширення вен у чоловіків, згідно Единбурзькому дослідженню (Edinburgh vein study; Bradbury A., Evans С., Allan P. et al., 1999). У той же час у жінок відзначали і відчуття тяжкості, втоми ніг, і больові відчуття, і свербіж (Bradbury A. et al., 1991).

Слід зазначити, що симптоми венозної недостатності посилюються при сидінні, стоянні і до кінця дня, а зменшити їх можна шляхом додання ногам піднесеного положення і носіння підтримуючих панчіх.

Ускладнення

Важливо відзначити, що на ступінь варикозного розширення вен нижніх кінцівок як показник наявності або відсутності венозної недостатності орієнтуватися не варто. Так, відомо, що в 40% випадків розвиток виразок на нижніх кінцівках відбувається при відсутності помітного оці варикозного розширення (Nash R., 2000). Взагалі більшість ускладнень ХВН (набряки, пігментація, екзема, виразки та ін.) Розвивається внаслідок підвищеного тиску в венах. А саме ж варикозне розширення часто призводить до появи геморагій і тромбофлебіту.

Отже, ускладнення ХВН:

• геморагії;
• тромбофлебіт;
• набряки;
• пігментація шкіри;
• біла атрофія шкіри;
• варикозна екзема;
• ліподерматосклероз;
• тромбофлебіт;
• трофічні виразки.

Ще кілька фактів, що ілюструють необхідність своєчасного лікування ХВН (Weiss R., 2009):

• тромбофлебіт поверхневих вен розвивається щонайменше у 50% пацієнтів з ХВН при відсутності лікування;
• тромбофлебіт глибоких вен при цій патології розвивається в 3? рази частіше, ніж у здорових людей. Ризик цього ускладнення підвищується в умовах постільного режиму. Так, флебіти розвиваються у 60% госпіталізованих пацієнтів з ХВН, і майже у половини з них патологічний процес переходить на глибокі вени;
• тромбоз глибоких вен небезпечний розвитком тромбоемболії, перш за все судин легенів, закупорку яких знаходять майже у половини пацієнтів з тромбозом глибоких вен;
• фатальним може бути і кровотеча з варикозно розширених вен нижніх кінцівок. До того ж лікують це ускладнення часто неправильно.

Склад: 100? Г розчину містять 4,725? Г сухого екстракту з насіння кінського каштана (відповідно 1,0? Г тритерпенгликозидов перерахунку на есцин), 0,5? Тіаміну гідрохлориду.

Фармакодинаміка. Основний компонент екстракту насіння кінського каштана - есцин, виявляє антиексудативну та венотонізуючу дію. Є дані, що екстракт знижує концентрацію лізосомальних ензимів, перешкоджаючи тим самим розпаду мукополісахаридів в стінках капілярів. У порівнянні з плацебо в фармакологічних дослідженнях було встановлено значне зниження транскапілярної фільтрації, а в рандомізованих подвійних сліпих клінічних випробуваннях - значне зменшення вираженості симптомів ХВН (відчуття втоми, тяжкості, напруження, свербежу, болю і набряків ніг).

Показання. ХВН варикозного і посттромботичного генезу або їх ускладнення. Захворювання, пов'язані з функціональними порушеннями кровопостачання, наприклад застійні зміни, запалення, варикозне розширення вен, набряклість і гемороїдальні вузли.

Протипоказання. Підвищена чутливість до компонентів препарату. Через недостатню вивченість краплі не слід призначати дітям віком до 12? Років, а також в період вагітності та годування груддю.

Побічні ефекти. Може виникати подразнення слизової оболонки шлунково-кишкового тракту: можливий розвиток неприємних відчуттів в епігастральній ділянці, нудота, діарея. Можливі алергічні реакції (почервоніння шкіри, висипи, свербіж).

Взаємодія з іншими лікарськими засобами. Може посилювати дію антикоагулянтів.

ЛІКУВАННЯ

Основними методами лікування ХВН є градуйована компресія і венотоникі. Однак носіння еластичного трикотажу викликає дискомфорт, погіршує якість життя, що позначається на прихильності хворих лікуванню (Pittler MH, Ernst E., 2006). Крім того, якісні вироби для градуйованою компресії за ціною доступні далеко не кожному.

Для лікування ХВН часто використовують венотоникі, які згідно з результатами іншого Кокрановського огляду зменшують вираженість деяких симптомів ХВН, зокрема набряклості (Martinez-Zapata MJ et al., 2005). На жаль, порівняльні дослідження їх ефективності не проводили. Тому вибір препарату, з урахуванням всіх «за» і «проти» - завдання для фахівців.

В Україні серед венотоников для внутрішнього застосування ЕСКУЗАН КАПЛИ - один з найбільш продаваних в натуральному вираженні (за даними системи дослідження ринку «Фармстандарт» / «PharmXplorer» компанії «Proxima Research»).

Екстракт насіння кінського каштана, або всім відомий ЕСКУЗАН КАПЛИ (препарат від німецького виробника «Фарма Вернігероде ГмбХ») на українському ринку представляє компанія «Еспарма». Кому ж і за яких обставин його призначати?

Автори з Німеччини зробили наступне цікаве спостереження, проаналізувавши два схожих дослідження за участю пацієнтів з ХВН (Ottillinger B., Greeske K., 2001). В обох порівнювали ефективність застосування екстракту кінського каштана і компресійної терапії щодо зменшення обсягу ніг. Дизайни цих досліджень були дуже схожі, і в обох застосували плацебо-контроль (Diehm C. et al., 1996; Diehm C., Schmidt C., 2000).

Тим часом ефективність компресії і екстракту кінського каштана однаковою виявилася тільки в одному з досліджень (умовно № 1 - Diehm C. et al., 1996). В іншому ж (№ 2 - Diehm C., Schmidt C., 2000) ефективність компресії була вище.

Бертрам Оттіллінгер (Bertram Ottillinger) і Карін Гресько (Karin Greeske) вважають, що різниця в результатах пов'язана з відмінностями між пацієнтами, що приймали участь в дослідженнях. «У той час як в дослідження № 1? Включали пацієнтів з ХВН початковій стадії (ступінь I), в № 2 - з більш важкими (II і IIIa ступеня). Схоже, що лікування венотониками ХВН краще піддається на ранній стадії ». Узагальнені дані обох досліджень, що ілюструють вказане припущення, представлені на малюнку.

малюнок

Зменшення обсягу нижніх кінцівок в залежності від ступеня тяжкості ХВН і виду лікування (Ottillinger B., Greeske K., 2001).

Примітка. I ступінь: стійке розширення вен ступень і тенденція до набряклості;

II ступінь: приєднання різних форм трофічних дерматозів;

IIIa ступінь: загоєні виразки на гомілки;

IIIb ступінь: незагоєні виразки на гомілки.

Підтвердження своєї гіпотези Б. Оттіллінгер і К. Гресько знайшли в публікації інших німецьких авторів (Nees S. et al., 2001). Ці вчені відправною точкою патогенезу ХВН вважають не неповноцінність клапанів вен, а патологічні зміни ендотелію венул. Останній володіє унікальними властивостями, що забезпечують їм особливу роль у розвитку ХВН. Клітини ендотелію венул більшою мірою, ніж інших судин, мають скоротливі властивостями. Скорочення ендотеліальних клітин веде до збільшення ширини міжклітинних щілин і підвищенню судинної проникності. Особливо значно міжклітинні щілини розширюються під впливом медіаторів запалення (Grega GJ, Adamski SW, 1988; Nees S. et al., 2001).

Неспроможність контактів між клітинами ендотелію призводить до «протіканню» венул з виходом компонентів крові в інтерстиціальну тканину, формуванню набряку і запалення. Це, в свою чергу, може підтримувати у відкритому стані міжклітинні проміжки ендотелію венул, зменшуючи інтенсивність кровотоку в їх стінках. Так формується патогенетичний порочне коло. За тим же сценарієм відбуваються патологічні зміни в vasa venorum - судинах, що живлять більші вени. Ослаблення кровотоку в vasa venorum порушує метаболізм стінок вен, їх клапанів і веде до прогресування захворювання. Гістологічна картина вен ХВН пізніх стадій підтверджує цю теорію патогенезу (Kockx MM, 1998). Ще одне непряме свідчення того, що патологічні зміни розвиваються спочатку в стінках вен, а вже потім в клапанах, - це формування розширення завжди дистальніше клапана вени, а не проксимальніше (Nash R., 2000).

Не зовсім ясно, що є першим поштовхом до скорочення клітин ендотелію і розширенню межендотеліальних проміжків. Припускають, що такими факторами можуть бути імунологічна атака невідомого походження, гіпоксія, харчові і токсичні фактори, інфекції і придбані або генетичні метаболічні фактори (Nees S. et al., 2001; Sirtori CR, 2001).

Вплив екстракту кінського каштана на скоротливу здатність ендотеліальних клітин венул добре вивчено (Nees S. et al., 2001). Так, in vitro продемонстровано, що екстракт практично повністю відновлює бар'єрні властивості ендотелію венул, порушені під впливом різних факторів. Для реалізації цього ефекту екстракт кінського каштана повинен був з'єднатися з білками плазми крові. Пізніше з'ясувалося, що концентрація в сироватці крові вільного екстракту у людей не пов'язана з його терапевтичною ефективністю (Nees S. et al., 2001).

На підставі вищевикладеного Б. Оттіллінгер і К. Гресько припустили, що на ранніх стадіях ХВН, коли венули ще не піддалися незворотних змін, однією тільки фармакотерапії може бути досить для контролю захворювання. Так, під впливом екстракту кінського каштана відбувається зменшення межендотеліальних проміжків, і порочне патогенетичний коло (див. Вище) розривається. Якщо венули і навколишні їх тканини ще не піддалися незворотних змін, є шанс відновлення їх нормальної морфології.

Навіть на пізніх стадіях захворювання екстракт може зменшувати розміри межендотеліальних проміжків і тим самим зменшувати набряклість (див. Малюнок), що і було показано у вищезгаданому дослідженні (Ottillinger B., Greeske K., 2001). Однак в таких випадках в патологічний процес залучаються не тільки венули, а й більші венозні судини, і відновлення їх нормальної будови неможливо. Тому при ХВН пізніх стадій застосування градуйованою компресії обов'язково. Цей метод збільшує обсяг венозного повернення шляхом механічного зменшення діаметра великих вен. Крім того, підвищення периваскулярного тиску перешкоджає виходу формених елементів крові і плазми крові через межендотеліальних проміжки, що гальмує активацію тканинних факторів, що запускає процеси згортання крові і тромбоутворення (Ernst E., Saradeth T., 1992; Nees S. et al., 2001) .

Відзначають також, що компресія в будь-якому випадку є переважно симптоматичною терапією і не здатна відновити структуру судин. Саме тому, особливо з урахуванням зниження якості життя в результаті застосування компресії (див. Вище), пацієнти з ХВН ранніх стадій повинні отримувати фармакотерапию і не покладатися тільки на носіння еластичного трикотажу (Ottillinger B., Greeske K., 2001).

Таким чином, ЕСКУЗАН КАПЛИ - добре вивчений препарат з вираженими протизапальними, протинабряковими і венотонізуючою властивостями, ефективний при лікуванні ХВН, особливо початкових її проявів.

Дарина Полякова

Цікава інформація для Вас: