Патологія м'яких тканин області плечового і тазостегнового суглобів: діагностика та лікування

У статті представлений досвід діагностики та лікування навколосуглобових патології м'яких тканин. Компонентом комплексного лікування больового синдрому при періартікулярний патології є локальна терапія з застосуванням нестероїдних протизапальних препаратів. Ефект застосування двокомпонентного гелю для зовнішнього застосування на основі ібупрофену і ментолу природного походження ДІП Риліф пов'язаний зі зменшенням болю, придушенням локального запалення.

Таблиця 1. Виявлення симптомів при огляді уражених структур області плечового суглоба

Таблиця 2. періартікулярний патологія області тазостегнового суглоба

Періартікулярний патологія широко поширена і включає в себе величезний спектр змін - від синдромів, виділених в окремі нозологічні одиниці, до симптомів, супутніх ревматологическим захворювань.

При описі патології м'яких тканин зазвичай використовують такі поняття:

• тендиніт - запалення тканини сухожилля;
• теносіновіт / тендовагініт - запалення тканини сухожилля і сухожильного піхви;
• ентезіт / ентезопатія - запалення тканини сухожилля в місці прикріплення його до кістки;
• бурсит - запалення синовіальних сумок.

Періартікулярние захворювання плечового суглоба

Періартікулярние захворювання плечового суглоба представлені кількома нозологічними формами:

• ізольоване ураження сухожиль м'язів, що оточують суглоб (дегенерація, запалення, часткові і повні розриви): тендиніт м'язів обертальної манжети (із зазначенням конкретної м'язи), тендиніт двоголового м'яза плеча, кальцифікуючий тендиніт, розрив (частковий або повний) сухожиль м'язів області плечового суглоба;
• дифузне незапальне поразки капсули плечового суглоба (ретрактільному капсуліт);
• субакроміальний синдром (комплексне ураження структур, що оточують субакроміального сумку).

Шаровидне будова плечового суглоба дозволяє виробляти різноманітні рухи: згинання, розгинання, відведення, приведення і ротацію. Слід пам'ятати, що кут руху в плечовому суглобі без участі лопатки характеризує справжній обсяг рухів в ньому, а за участю їх - повний обсяг.

При тестуванні відведення плеча біль в суглобі може виникнути, коли кут відведення досягає 70-90 °. Це пов'язано з тим, що великий горбок плечової кістки піднімається впритул до акромиальному відростка і може здавлювати проходять тут структури (сухожилля надостной м'язи і субакроміального сумку). При продовженні підйому руки великий горбок відходить від акроміального відростка і болю значно зменшуються. Така хвороблива дуга характерна для тендинита надостной м'язи або субакроміального бурситу. Поява болю в момент максимального відведення руки в плечовому суглобі (до 160-180 °) вказує на ураження ключично-акроміального суглоба. При передньому вивиху відзначається зміщення головки плечової кістки допереду і донизу, що веде до характерного зміни контурів плеча і різкого обмеження рухливості через хворобливості (табл. 1).

При тендинітах м'язів плеча рекомендується наступне:

• уникати рухів, що викликають біль, протягом 2-3 тижнів .;
• прийом нестероїдних протизапальних засобів (НПЗЗ) в період вираженого больового синдрому, запалення;
• локальне застосування мазей і гелів, що містять нестероїдні протизапальні засоби, 3 рази на день протягом 14 днів (в гострому періоді), а також дратівливих мазей, підсилюють кровотік, - при хронічному перебігу;
• периартикулярное введення глюкокортикоїдів (уникати при тендините двоголового м'яза);
• фізіотерапевтичні методи - фонофорез, електрофорез, кріотерапія, магнітні струми, бальнеотерапія.

Лікування кальцифицирующего тендинита сухожиль обертальної манжети плеча проводиться відповідно до принципів терапії звичайного тендинита. Однак кальцифікуючий тендиніт рідко виліковується повністю і часто рецидивує. Є дані про те, що в ряді випадків ефективна екстракорпоральна ударно-хвильова терапія, яка надає як знеболююче, так і антікальціфіцірующее дію.

Ретрактільному капсуліт слід розглядати як один з варіантів синдрому рефлекторної симпатичної дистрофії (ізольовано або в рамках синдрому «плече - кисть»), який відрізняється від тендинітів відсутністю дегенеративного компонента в патогенезі, дифузним характером ураження капсули плечового суглоба, який проявляється фіброзом, залученням кісткових структур у вигляді регіонарного остеопорозу.

Лікування ретрактільному капсуліту направлено на фізичну реабілітацію з відновленням початкового об'єму рухів в плечовому суглобі, підпорядковується принципам лікування рефлекторної симпатичної дистрофії.

Субакроміальний синдром (субакроміальний синдром зіткнення) розвивається внаслідок порушення балансу між м'язами - стабілізаторами і депрессора головки плечової кістки (надостной, подостной, подлопаточной і двоголового м'яза плеча), що призводить до зменшення простору між головкою плечової кістки і акроміону, до хронічної травматизації сухожиль м'язів обертальної манжети плеча при рухах.

Виділяють наступні стадії субакроміального синдрому:

• I - набряк і крововиливи в сухожиллях;
• II - фіброз, потовщення сухожиль, поява в них часткових надривів;
• III - повні розриви сухожиль, дегенеративні кісткові зміни, що залучають нижню поверхню акромиона і великий горбок плечової кістки.

Лікування субакроміального синдрому залежить від ступеня вираженості клінічних проявів і стадії процесу. При I стадії слід уникати підйому руки над головою, рекомендується пробна терапія повними дозами НПЗЗ протягом 2 тижнів, подакроміальное введення глюкокортикостероїдів (ГКС) (повторна ін'єкція не раніше ніж через 6 тижнів), фізіотерапевтичне лікування при наявності слабкості м'язів плечового пояса (через 1 2 тижні).

При II стадії - медикаментозне лікування (той же, що і при I стадії), при неефективності терапії протягом року - субакроміального декомпресія (перетин клювовидно-акроміальной зв'язки з передньої акроміонопластікой); при III стадії - артроскопічна ревізія субакроміального простору, видалення остеофитов, відновлення цілісності сухожиль.

Поразка періартикулярних тканин області тазостегнового суглоба

Тазостегновий суглоб - великий кулястий суглоб, який володіє значним обсягом рухів: згинання - розгинання, відведення - приведення, пронація - супінація. Рухливість тазостегнового суглоба обумовлюється особливостями будови - подовженою шийкою стегнової кістки, яка утворює з віссю кінцівки кут 130 °. Найбільш частими причинами болів в тазостегнових суглобах служать травми, артрити (остеоартроз (ОА), ревматоїдний артрит), асептичний некроз головки стегнової кістки, що розтинає остеохондрит (хвороба Пертеса), інфекції (наприклад, остеомієліт, туберкульозний коксит). Однак нерідко зустрічається і патологія м'яких тканин, що оточують суглоб (табл. 2).

Найбільш складна діагностична ситуація виникає тоді, коли пацієнт скаржиться на болі в області тазостегнового суглоба, але при рентгенологічному дослідженні змін не виявляється. У цих випадках має значення:

• добре зібраний анамнез;
• дані фізикального обстеження: поєднання болів, що виникають при крайньому відведенні і внутрішньої ротації, дозволяє підозрювати артрит або остеонекроз; обмеження рухів в прямій проекції у хворих на цукровий діабет дозволить запідозрити адгезивний капсуліт;
• наявність таких загальних ознак, як слабкість, лихоманка, зменшення маси тіла або посилення болю вночі, вимагає спеціального лабораторного дослідження для виключення пухлини або приховано протікаючих інфекційних процесів.

Найбільш частою причиною болю є бурсити в області великих крутився, для яких характерні:

• болю глибокі, іноді пекучі, переважно по латеральної поверхні суглоба і стегна. Біль зростає при ходьбі по рівній поверхні і сходах, сидінні на корточках, поєднується з кульгавістю у 15% пацієнтів;
• болю зменшуються в спокої, але періодично можуть посилюватися ночами, особливо в положенні лежачи на хворому боці;
• при пальпації відзначається напруга в зоні великого рожна;
• відчувається опір при відведенні стегна в положенні пацієнта лежачи в протилежному напрямку, при цьому може виникнути відчуття дискомфорту.

Лікування навколосуглобових патології області тазостегнового суглоба має проводитися з урахуванням основного захворювання (наприклад, при ОА - призначення хондропротективного коштів, контроль маси тіла; при серонегативном спондилоартрите - призначення хвороба-модифікуючих препаратів (БМП) (сульфасалазин, метотрексат та ін.), При туберкульозному кокситі - протитуберкульозних специфічних засобів і т.д.). Нерідко основними методами лікування стають локальне введення глюкокортикоїдів, проведення електрофорезу і ионофореза, призначення міорелаксантів.

Одним з основних напрямків в лікуванні навколосуглобових патології м'яких тканин є призначення різних форм НПЗП. Протизапальна і аналгетичну активність НПЗП пов'язана зі зменшенням продукції простагландинів. Протизапальну дію НПЗЗ обумовлено придушенням активності циклооксигенази (ЦОГ) - основного ферменту метаболізму арахідонової кислоти, що каталізує її перетворення в простагландини. Механізми дії НПЗЗ досить добре вивчені, описані також основні побічні ефекти даної групи лікарських засобів, що обмежують їх застосування у пацієнтів в групах ризику. Альтернативою перорального і парентерального використання НПЗЗ, а також важливим допоміжним компонентом комплексного лікування больового синдрому при періартікулярний патології є локальна терапія з застосуванням НПЗЗ.

В даний час сформульовані основні вимоги до препаратів, що застосовуються для локальної терапії: висока ефективність, відсутність місцевих токсичних і алергічних реакцій на препарат, здатність лікарського засобу проникати через шкіру, досягаючи тканини-мішені; концентрація препаратів в сироватці крові не повинна досягати рівня, що приводить до побічних ефектів. Найбільш вдалою формою для локальної терапії є гель, в складі якого міститься спирт, що забезпечує швидке всмоктування діючої речовини в поверхово розташовані структури суглоба. Тому застосування гелю є виправданим у порівнянні з мазями або кремами і більш економічним. Всім цим вимогам відповідає ДІП Риліф - двокомпонентний гель для зовнішнього застосування на основі ібупрофену 5% і ментолу 3% природного походження, в якому аналгетичний і протизапальний ефекти ібупрофену доповнюються і підсилюються терапевтичні властивості левоментолу (оптичного ізомеру ментолу) за рахунок рефлекторної реакції, пов'язаної з роздратуванням нервових закінчень шкіри, стимуляцією ноцицепторів. Завдяки трансдермальному провіднику (діізопропаноламін), що входить до складу основи гелю, молекули ібупрофену в зв'язаному стані проникають крізь поверхневий шар шкіри. Ментол сприяє виділенню судинорозширювальних пептидів, що призводить до додаткового отвлекающему і знеболюючого ефекту, викликаючи відчуття легкої прохолоди.

Для посилення локального протизапального ефекту засіб слід наносити багаторазово протягом дня. Клінічні дослідження останніх років показали, що мінімальним є 4-кратне нанесення локального кошти протягом доби. При активному запаленні з максимально вираженими болями кількість нанесень препарату слід збільшити до 6 разів на день.