Право на здоров'я: що можна отримати безкоштовно за полісом ОМС

1. Для чого він потрібен і чи потрібен?
2. Хто може отримувати безкоштовні медичні послуги?
3. Де оформити чудо-поліс?
4. Де можна проходити лікування на безкоштовній основі?
5. Що лікують за полісом ОМС?
7. Відмова в наданні послуг в рамках системи ОМС. Чи правомірно?
8. Чи можна розраховувати на компенсацію, якщо вам відмовили в наданні медичної допомоги, яка потрапляє...
9. Інструкція по застосуванню від Територіального фонду обов'язкового медичного страхування Калінінградській...

Поліс ОМС - документ, необхідний громадянам при зверненні до медичних установ за отриманням допомоги. Якщо ви щасливий володар поліса ОМС, то маєте право на безкоштовне надання медичної допомоги на всій території Росії. Все про права та обов'язки при використанні такого документа - в спеціальному матеріалі «Нового Калінінграда.Ru».

Для чого він потрібен і чи потрібен?

Як то кажуть, без папірця ви ... Саме на підставі поліса ОМС поліклініка або лікарня виставляє в відповідну страхову компанію рахунок за надану медичну допомогу. Страхову організацію ніхто не нав'язує, її ви вибираєте на свій розсуд. В подальшому страхову можна і поміняти, але зробити це можливо тільки один раз протягом календарного року і не пізніше 1 листопада, або в разі зміни місця проживання.

Поліс ОМС дає можливість:

• Вибрати медичний заклад з тих, які беруть участь в реалізації територіальної програми ОМС
• Вибрати конкретного лікаря, у якого ви хочете спостерігатися
• Отримати від територіального фонду, страхової компанії і медичних організацій достовірну інформацію про видах, як і про умови надання медичної допомоги.
• Розраховувати на відшкодування страховою компанією збитків у разі неналежного виконання обов'язків щодо організації та надання медичної допомоги

У свою чергу ви зобов'язані отримати поліс ОМС і пред'являти його при зверненні за допомогою в медустанови. При зміні будь-яких даних в документі, що посвідчує особу (наприклад, ви поміняли прізвище або змінили місце проживання), ви також зобов'язані сповістити про це страхову компанію протягом одного місяця з дня, коли ці зміни відбулися.

Хто може отримувати безкоштовні медичні послуги?

Безкоштовно отримувати медичну допомогу в медичних організаціях мають право особи, застраховані в системі ОМС. А саме:

1. Працевлаштовані громадяни (які працюють за трудовим договором або самостійно забезпечують себе роботою - індивідуальні підприємці, адвокати, арбітражні керуючі та нотаріуси, які займаються приватною практикою).
2. Непрацюючі громадяни:

• Діти, а також підлітки, які не досягли 18 років
  
• пенсіонери
  
• Студенти ВНЗ і професійних освітніх організацій за очною формою навчання
  
• безробітні
  
• Батько або опікун, зайнятий доглядом за дитиною (до 3-х років)
  
• Громадяни, зайняті доглядом за дітьми-інвалідами, інвалідами I групи, особами, які досягли віку 80 років.

3. Члени селянських (фермерських) господарств і члени родових общин корінних нечисленних народів Півночі, Сибіру і Далекого Сходу.

Де оформити чудо-поліс?

Для отримання поліса ОМС вам необхідно вибрати страхову медичну організацію і подати в неї відповідну заяву. Звернутися в страхову можна як особисто, так і через свого представника.

В системі ОМС в Калінінграді працює чотири страхові організації:
- АТ «Обласна медична страхова компанія» (м Калінінград, вул. Леонова, д. 18, тел.21-85-67).
- Калінінградський філія ТОВ «Росгосстрах - Калінінград - медицина», (м Калінінград, пл. Перемоги, 10, ТЦ «Кловер», 4 поверх, каб.402, тел.59-30-22)
- Калінінградський філія АТ «СОГАЗ - Мед», (м Калінінград, пл. Перемоги, 4, під'їзд 4, поверх 3 «Калінінградський діловий центр», тел.71 -66-35).
- Калінінградський філія АТ «Страхова група" Спаські ворота "» (м Калінінград, вул. Черняховського буд.6, офіс 107, тел.91-66-79).

Де можна проходити лікування на безкоштовній основі?

Існує певний перелік медичних установ, в які може звернутися будь-який громадянин, що володіє полісом обов'язкового медичного страхування. У Калінінградській області в 2016 році до переліку включено 115 організацій, які надають медичну допомогу в рамках ОМС. Його можна знайти тут .

Що лікують за полісом ОМС?

• Допомога екстреного характеру, тобто виїзд швидкої допомоги за викликом пацієнта. Дана послуга надається безоплатно не тільки особам, які мають медичною страховкою, але і не мають в наявності даного документа.
• Лікувально-діагностичні дослідження. Аналізи проводяться безкоштовно у разі отримання на них напрямки. Для цього необхідно звернутися до лікаря в поліклініку, до якої ви прикріплені.
  
• Стаціонарне лікування.
  
• Амбулаторне лікування в тому медичному закладі, який входить в систему страхування.
  

Перелік послуг, що надаються згідно з полісом ОМС на безоплатній основі, щорічно кілька видозмінюється і затверджується спеціальною програмою охорони здоров'я, що має статус регіональної. У Калінінградській області в 2016 році до захворювань, лікування яких проводиться безоплатно, відносяться наступні:

• інфекційні та паразитарні хвороби;
  
• новоутворення;
  
• хвороби ендокринної системи;
• розлади харчування та порушення обміну речовин;
• хвороби нервової системи;
• хвороби крові, кровотворних органів;
• окремі порушення з залученням імунного механізму;
• хвороби ока та його придаткового апарату;
• хвороби вуха та соскоподібного відростка;
• хвороби системи кровообігу;
• хвороби органів дихання;
• хвороби органів травлення, в тому числі хвороби порожнини рота, слинних залоз і щелеп (за винятком зубного протезування);
• хвороби сечостатевої системи;
• хвороби шкіри та підшкірної клітковини;
• хвороби кістково-м'язової системи та сполучної тканини;
• травми, отруєння та деякі інші наслідки дії зовнішніх причин;
• вроджені аномалії (пороки розвитку);
• деформації та хромосомні порушення;
• вагітність, пологи, післяпологовий період і аборти;
• окремі стани, що виникають у дітей в перинатальному періоді;
• психічні розлади і розлади поведінки;
• симптоми, ознаки та відхилення від норми, не віднесені до захворювань і станів.

Для окремих категорій громадян здійснюється:

• забезпечення лікарськими препаратами
• профілактичні медогляди як дорослого населення, так і неповнолітніх
• допологова діагностика порушень розвитку дитини у вагітних жінок, неонатальний скринінг на п'ять спадкових і вроджених захворювань і аудіологічний скринінг.

А що щодо стоматології?

Допомога надається безкоштовно у випадках лікування і профілактики захворювань зубів і порожнини рота. Заплатити доведеться при відновленні форми зуба при повній відсутності коронки зуба, реставраційних роботах, зубному протезуванні, виготовленні і установки вінірів і Люмініри, відбілюванні зубів, імплантації, лікуванні з використанням брекет-систем.

Відмова в наданні послуг в рамках системи ОМС. Чи правомірно?

Щоб відповісти на це питання, потрібно розуміти, з якої причини відсутній поліс ОМС. Можливо, поліс відсутній через те, що людина не має права бути застрахованим в системі обов'язкового медичного страхування. Наприклад, військовослужбовці та прирівняні до них категорії громадян або іноземні громадяни, які не мають права на обов'язкове медичне страхування.

Таким чином, якщо людині потрібно надання медичної допомоги, що не терпить зволікань (екстреної допомоги), то такий вид допомоги йому нададуть і при відсутності поліса ОМС. Однак якщо людина прийшла на плановий прийом до лікаря, він зобов'язаний пред'явити поліс ОМС, така вимога федерального законодавства.

Чи можна розраховувати на компенсацію, якщо вам відмовили в наданні медичної допомоги, яка потрапляє під дію ОМС?

При отриманні будь-якої платної послуги необхідно зберігати документи по оплаті - чеки, договір, напрямки. Якщо ви з'ясували, що могли отримати медичну послугу безкоштовно і у вас є підтверджуючі документи, потрібно звернутися до відділу захисту прав застрахованих страхової медичної організації, яка видала вам поліс ОМС.

Фахівці даного відділу страхової організації розберуться і проведуть експертизу. Якщо дійсно ці послуги повинні бути надані безкоштовно, вам буде відшкодовано матеріальні збитки. Також можна звернутися в ТФОМС Калінінградській області.

Інструкція по застосуванню від Територіального фонду обов'язкового медичного страхування Калінінградській області:

1. Якщо у вас є сумніви, чи є конкретна медична послуга платній або безкоштовній, відразу ж зв'яжіться з страхову компанію, в якій ви застраховані.
   
2. Якщо відповідь страхової вас не влаштовує, звертайтеся в Територіальний фонд обов'язкового медичного страхування Калінінградській області по телефону 95-45-51 або по телефону контакт-центру 8-800-250-91-22.
   
3. Якщо ж у вас є претензії до організації надання допомоги в медичній організації (неможливість записатися на прийом до лікаря, грубість медичних працівників, примушення до отримання платних послуг), про них потрібно в першу чергу повідомити керівника установи.
   
4. При відсутності належного реагування з боку керівництва організації інформацію слід повідомити в регіональне міністерство охорони здоров'я за телефоном гарячої лінії - 67-60-06.