Про історію хвороби

Той, хто хоча б один раз проходив лікування в стаціонарі, напевно тримав в руках власну історію хвороби: таку собі зошит, склеєну з аркушів формату А4. Іноді лікарі нервують, коли пацієнти туди заглядають, і ще частіше - коли їм задають питання про стратегію обстеження і лікування. А найстрашнішим проступком є ​​спроба забрати історію хвороби до себе додому - в цих випадках лікар може розлютитися по-справжньому. Що ж настільки секретного і цінного міститься в цих листках, і чому доктор більшу частину свого робочого часу проводить за письмовим столом, заповнюючи їх? Спробуємо розібратися зі святая святих медичної документації.

Не так давно історію хвороби офіційно перейменували в бюрократичну «медичну карту стаціонарного хворого». Фактично це зміна ні на що не вплинуло, але поза всякими сумнівами рік від року увага до даного документу з боку інспектуючих організацій стає все більш пильним.

Медична карта стаціонарного хворого включає в себе кілька розділів. Це паспортно-статистичні дані, скарги хворого і дані його об'єктивного огляду, діагноз і так званий щоденник, в якому лікар описує (на вкладних аркушах) розвиток хвороби, план і результати подальшого обстеження, щоденні спостереження за хворим, лікувальні призначення, висновкиконсультантів. Самі аналізи і бланки з діагностичних кабінетів підклеюються тут же, разом з температурним листом. Таким чином, історія хвороби є докладний звіт про роботу лікаря щодо поліпшення стану пацієнта.

Після виписки хворого зі стаціонару його медична карта залишається в лікувальному закладі і зберігається в архіві 25 років. Пацієнту на руки віддається так звана виписка: із зазначенням його діагнозу, термінів госпіталізації і коротким переліком всіх проведених досліджень і їх результатів.

А тепер проза. Про те, що історія хвороби пишеться для прокурора, кожен студент медичного вузу чує десятки Разза час навчання. «Головним мірилом, що дозволяє оцінити якість лікарської праці, є якість медичної документації» - ось головний постулат, який повинен засвоїти молодий лікар, влаштовуючись на роботу в стаціонар. У будь-який момент ця документація може бути вилучена і проаналізована, а виявлені дефекти послужать основою для прийняття адміністративних заходів стягнення - в кращому випадку, і для судового розгляду - в гіршому. Щоб попередити можливі і цілком ймовірні неприємності, потрібно вміти писати історії хвороби за певними правилами.

Здавалося б, акуратно заповнювати історію хвороби вигідно самому лікареві - так не забудеш ніяких деталей про особливості того чи іншого пацієнта, так і аналізувати зміни його стану під впливом лікування легше, коли є докладний опис самопочуття хворого в кожен з днів ... Але, до жаль, стиль оформлення історії хвороби, нав'язуваний бюрократичної логікою перевіряючих структур, часто разюче відрізняється від способу мислення кожного окремого лікаря.

Ось вам приклад. Припустимо, у вас зламався олівець. Ви взяли з полиці точилку і виправили ситуацію. Як би варто було описати все те, що трапилося в медичній карті в тому випадку, якщо б вона заводилася на кожну канцелярське приладдя? Діагноз: поломка грифеля олівця. Лікування: заточка олівця за допомогою точила. А ось як дана ситуація виглядала б, заповнюй історію хвороби канцелярський доктор: скарги на утруднення при листі, почуття внутрішнього дискомфорту в друкарській частини грифеля. Неодноразові спроби посилити тиск на олівець або змінити кут його нахилу по відношенню до аркуша паперу не подіяли. Тут же виявлено шматочок грифеля неправильної форми, імовірно випав з пишучої частини олівця. При огляді в світлі видно злами в області дерев'яної частини друкарської поверхні на трьох і п'яти годинниках, отвір для грифеля зяє; при спробі помістити шматочок грифеля в отвір чути скрегіт, уламок не фіксується ... Ну, і далі: чим прискіпливіше, тим краще - про висновок про діагноз, проведеної терапії і під кінець.

Виходить, в ході своєї професійної діяльності лікар витрачає багато часу на те, щоб довести керівникам і инспектирующим організаціям свою здатність клінічно мислити. І не має значення, який стаж у кожного конкретного лікаря - історії хвороби усіма пишуться по одному і тому ж принципу.

Мені доводилося чути і таку думку - багато паперової тяганини добре ще й тому, що під час перевірки списані стоси паперу створюють ефект старанності. А значить - менше шансів, що який-небудь прокурор знайде причину для стягнення за недбале або погане лікування.

Але ж насправді прокурора цікавлять тільки діагнози і логічність терапії. Якщо хворий одужає, доктору нема чого буде доводити свою спроможність. Навіщо ж у такому разі потрібні всі ці нескінченні щоденники і докладні етапні епікризи (розширені описи стану хворого раз в 10 днів) ?!

Мені здається, справжня причина традиційного «многоводия» в історіях хвороби сучасних докторів криється в тому, що за допомогою медичної документації дуже легко управляти охороною здоров'я. Кожен керівник має можливість дізнатися, як думає підлеглий, а якщо раптом хтось проявляє нездорову норовистість (знову згадаємо добрим словом Івана Хренова ) - можна завжди натиснути на хворе місце, взявши історії конкретного доктора на пильну перевірку. На жаль нам. На жаль начальству.
Ну, а чому лікарі не люблять показувати історії хвороби своїх пацієнтів? Та тому що хворий, що сприймає її як джерело достовірної інформації про себе, може бути трохи шокований надмірністю відображення даних про свій стан ( «Доктор пише, що дивиться на мене двічі в день, а це не так!»). А вже віддати медичну карту на руки пацієнту - значить, ризикнути її цілісністю. А для сучасного доктора це загрожує нестерпним головним болем.

Ольга Дарсавелідзе